- International medical Journal & Association for Physicians
В 1-й группе на 15-й день проводимого лечения отмечено отсутствие в посевах из миндалин Klebsiella oxytoca, Escherichia coli, Enterobacter cloacae и Moraxella catarhalis, а персистирование патогенной флоры наблюдалось у 23,3% пациентов. Во 2-й группе сохранялось присутствие Klebsiella oxytoca, Enterobacter cloacae и Moraxella catarhalis у 10% пациентов, а частота высеваемости патогенного биотопа составила 36,6%.
Хронический тонзиллит (ХТ) в настоящее время является одним из самых распространенных воспалительных заболеваний глотки. Согласно общепринятому в российской литературе определению, ХТ — это общее инфекционное заболевание с локализацией хронического очага инфекции в небных миндалинах и периодическими обострениями в виде ангин. По эпидемиологическим данным распространенность данной патологии в различных странах варьирует от 4 до 31%. Благодаря широкому распространению, а также высокой вероятности развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, почек и суставов, проблема хронического тонзиллита остается на сегодняшний день в центре внимания современной оториноларингологии. ХТ в основном страдают люди наиболее трудоспособного возраста, поэтому медико-социальная значимость заболевания является чрезвычайно актуальной.
Наряду с этим в последнее время зафиксированы определенные тенденции, касающиеся распространенности и особенностей клинического течения хронического тонзиллита:
— по сравнению с 90-ми годами ХХ века выявлено увеличение роста хронической патологии миндалин в 1,5—1,8 раза;
— заболеваемость ХТ в районах с экстремально высоким уровнем загрязнения окружающей среды в 2,1 раза выше, чем в среднем по РФ;
— частота и число гнойно-воспалительных тонзиллогенных осложнений в виде абсцессов околоминдаликовой клечатки за последние 10 лет увеличилась на 18%, кроме этого, у 11,3% больных были выявлены ревматические поражения сердечных клапанов;
— безангинное течение ХТ стало наблюдаться гораздо чаще — у 79,2% больных.
Основным пусковым фактором в развитии хронического тонзиллита является возбудитель, характеризующийся низким уровнем антигенного стимула и при этом выпадающий из-под адекватного иммунологического контроля.
Неприятный запах из полости рта, наличие казеозных пробок и жидкого гноя в лакунах небных миндалин, регионарный лимфаденит, дискомфорт в глотке и другие симптомы хронического тонзиллита, беспокоящие пациентов, способствуют их невротизации, снижению физической, профессиональной и социальной активности, что приводит к нарушению качества жизни.
К основным задачам лечения ХТ относятся устранение симптомов заболевания, уменьшение риска развития осложнений и повышение качества жизни больных. Одним из наиболее распространенных способов консервативного лечения ХТ является промывание лакун небных миндалин растворами антисептиков, а также сочетание курса промываний с физиотерапевтическим воздействием на небные миндалины. Отсутствие патологического содержимого в лакунах небных миндалин и прекращение обострений заболевания являются критериями эффективности лечения.
Кроме классических подходов, в терапии данной патологии применяются антисептические средства растительного происхождения, действие которых определяются биологически активными веществами, входящими в их состав.
Тонзилгон®Н — антисептическое средство растительного происхождения, в состав которого входят активные компоненты ромашки, алтея и хвоща, способствующие повышению активности неспецифических факторов защиты организма. Эфирные масла, полисахариды, флавоноиды ромашки, алтея и тысячелистника, а также танины коры дуба оказывают противовоспалительное действие и способствуют уменьшению отека слизистой оболочки дыхательных путей.
Следует заметить, что комплексная терапия, включающая в себя как физические методы для санации лакун небных миндалин, так и использование антисептиков, местных антибактериальных и комплексных препаратов, зарекомендовала себя наиболее успешно.
Цель исследования — сравнить эффективность комплексного применения препарата Тонзилгон®Н в сочетании с использованием физических методов санации лакун небных миндалин и эффективность стандартного консервативного лечения с использованием аппарата Тонзиллор у взрослых пациентов с субкомпенсированной формой хронического тонзиллита.
Пациенты и методы
Сравнительное исследование проводилось на базе кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО Уральского государственного медицинского университета Минздрава России Екатеринбурга. Под нашим наблюдением находились 60 пациентов с установленным диагнозом: хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации, в возрасте от 18 до 55 лет (34 (56,6%) женщины и 26 (43,3%) мужчин, средний возраст — 38,7±9,2 года).
Критериями исключения являлись:
— признаки острого бактериального заболевания;
— повышение температуры тела более 38,0 °С;
— пациенты, которым на момент включения показана или уже назначена системная антибактериальная терапия;
— наличие аллергии на компоненты фитопрепарата;
— тяжелые сопутствующие соматические заболевания в стадии суб- и декомпенсации.
Предварительно были отсеяны пациенты, принимавшие антибактериальные препараты за 30 дней до исследования, а также местные антисептические препараты накануне.
Больные были объединены в две группы методом рандомизации. В 1-ю группу вошли 30 пациентов с диагнозом « хронический тонзиллит субкомпенсированной формы», которым был назначен препарат Тонзилгон®Н по 25 капель внутрь 3 раза в день в течение 30 дней и промывание лакун небных миндалин на аппарате Тонзиллор (10 процедур).
2-я группа состояла из 30 пациентов с тем же диагнозом, которым проводилось только промывание лакун небных миндалин на аппарате Тонзиллор (10 процедур).
Оценку состояния проводили до лечения, в 1-й, 7-й, 15-й и 60-й день от начала терапии.
Оценивали такие проявления, как наличие казеозных пробок и жидкого гноя в лакунах небных миндалин, неприятный запах из полости рта, дискомфорт и чувство инородного тела в глотке, боль в горле, кашель, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов, наличие повышенной утомляемости, лихорадка.
Тяжесть клинических признаков (симптомов) оценивали по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где 0 баллов — нет жалоб, а 10 — максимальная выраженность жалоб.
Для определения качества жизни пациентов использовался Европейский опросник оценки качества жизни (EuroQol Research Foundation — EQ-5D-3L), который позволяет оценить статус здоровья на основании 5 компонентов, связанных с различными аспектами жизни: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль или дискомфорт, беспокойство или депрессия.
В зависимости от степени выраженности показателя (отсутствие проблемы, незначительная проблема или значительная проблема) каждый компонент разделен на 3 уровня. Такая комбинация уровней позволяет получить 243 варианта «состояния здоровья».
Кроме того, у наблюдаемых определялся микробный пейзаж лакун небных миндалин. Микробиологические исследования выполнялись в лаборатории Helix. Мазки на флору брали утром и натощак. Для выявления микробного пейзажа и вида бактерий содержимого лакун небных миндалин применялись стандартные дифференциальнодиагностические среды с последующим помещением культур в термостат с температурным режимом 37 °С. При проведении исследования в качестве транспортной среды была использована полужидкая (агаризованная) универсальная среда AMIES с пластиковым аппликатором (вискозный наконечник). Основной метод определения микроорганизмов — бактериологический (культуральный).
Состояние слизистой оболочки глотки, небных миндалин оценивали при осмотре путем проведения мезофарингоскопии и эндовидеоскопического обследования.
При статистической обработке вычисляли среднее арифметическое значение соответствующего параметра и его стандартное отклонение. Для парных сравнений показателей внутри групп использовали непараметрический критерий Вилкоксона. Различия считали достоверными при р<0,05. Статистическую обработку результатов выполняли с помощью пакета программ Statistica for Windows 10.0 и электронных таблиц Microsoft Excel.
Результаты и обсуждение
Все группы были сопоставимы по основным характеристикам — возрасту, полу, тяжести заболевания.
Длительность течения заболевания ХТ оставляла от 2 до 7 лет (в среднем 4,11±1,1 года).
Все пациенты, обратившиеся за медицинской помощью, предъявляли жалобы на дискомфорт, чувство инородного тела в глотке, периодические боли в горле, непродуктивный незначительный кашель, неприятный запах из полости рта, наличие казеозных пробок в лакунах небных миндалин, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов, повышенную утомляемость.
Среди пациентов 1-й группы, у которых применялось сочетание антисептического средства растительного происхождения в комплексе со стандартной консервативной терапией (Тонзилгон®Н и промывание лакун небных миндалин на аппарате Тонзиллор), 19 лиц отметили улучшение состояния уже на 6-й день проводимого лечения, что проявилось в уменьшении казеозных пробок в лакунах небных миндалин, дискомфорта и боли в горле, снижении частоты кашля и отсутствии неприятного запаха из полости рта. У 5 пациентов на 15-й день терапии сохранялся дискомфорт и першение в глотке, однако казеозные массы в лакунах небных миндалин полностью исчезли, а неприятный запах из полости рта стал значительно меньше. Эффективность лечения в этой группе подтверждена объективным осмотром (эндовидеоскопия), положительной динамикой показателей, отраженных в дневниках пациентов. На 60-й день сохранялся стойкий терапевтический эффект, который отметили 26 больных: отсутствие дискомфорта в глотке, казеозных пробок в лакунах небных миндалин, неприятного запаха из полости рта, кашля. Болезненность регионарных лимфоузлов (при пальпации) в этой группе за весь период наблюдения отсутствовала у всех пациентов. Ни один из больных не испытывал каких-либо неприятных ощущений при использовании препарата Тонзилгон®Н. Переносимость лечения была у всех хорошей. До лечения средний балл тяжести симптомов составлял 7,9±0,41, после терапии среднее значение суммарного индекса тяжести симптомов достигло 3,2±0,39 (р<0,05).
Пациенты 2-й группы (группа сравнения), которым проводилась стандартная консервативная терапия с использованием физических методов воздействия на небные миндалины (промывание лакун небных миндалин на аппарате Тонзиллор) также отмечали положительный эффект от лечения, что подтверждалось результатами объективного осмотра и субъективной оценкой пациентов.
При анализе тяжести клинических симптомов по ВАШ в группе сравнения показатель суммарного индекса симптомов (дискомфорт, чувство инородного тела в глотке, периодические боли в горле, непродуктивный кашель, неприятный запах из полости рта, наличие казеозных пробок в лакунах небных миндалин, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов, повышенная утомляемость) до лечения составлял 8,1±0,39 балла, а после терапии — 3,9±0,43 (р<0,05).
Как показал сравнительный анализ клинической эффективности применения Тонзилгон®Н в сочетании со стандартной консервативной терапией и лечения с использованием только аппаратных физических методов для санации лакун небных миндалин, в первом случае положительную динамику и эффект от проведенного лечения на 60-й день отмечали 86% пациентов, во втором случае — только 53%.
Показатели суммарного индекса симптомов исходно были сопоставимы между группами, однако динамика в 1-й группе начиналась раньше и была более быстрой. Интенсивность клинических симптомов хронического тонзиллита в этой группе снизилась до минимальных значений к 17-му дню, тогда как во 2-й группе только к 25-му, но стоит отметить, что в обеих группах интенсивность симптомов впоследствии не различалась до конца исследования (см. рисунок).
По результатам бактериологических исследований в 1-й группе у 29 пациентов были обнаружены 7 видов патогенной и 5 — условно-патогенной микрофлоры, у 1 пациента патогенная микрофлора в посевах отсутствовала. Из общего числа высеваемой флоры Staphylococcus aureus был обнаружен у 43% пациентов, Haemophilus influenzae — у 23%, Сandida albicans — 13%, Klebsiella oxytoca — у 7% и Escherichia coli — у 6,6% пациентов (табл. 1).
Необходимо отметить, что частая ассоциация Staphylococcus aureus с Candida albicans в высоких титрах (до 1·106 КОЕ) в составе микробиотического сообщества (биотопа) является естественным следствием ранее проведенной антибактериальной терапии независимо от вида антибиотика. Сandida albicans обнаруживаются на коже и слизистых оболочках более чем у половины населения, являются оппортунистической инфекцией и персистируют у иммунокомпроментированных лиц. Выявлено, что представителями нормальной микрофлоры у 95% являлись Neisseria mucoza и Streptococcus viridans. Во 2-й группе у 30 пациентов было обнаружено 7 видов патогенной флоры и 6 видов условно-патогенной флоры. Staphylococcus aureus был обнаружен у 46% пациентов, Haemophilus influenzae — у 20%, Сandida albicans — у 10%, Klebsiella oxytoca — у 3,3%, Escherichia coli — у 6,6% и Streptococcus pyogenes — у 6,6% пациентов (табл. 2). Представителями сапрофитной микрофлоры у 93% являлись Neisseria mucoza и Streptococcus viridans. Необходимо отметить, что микробный биотоп в обеих группах до начала лечения был сопоставим, т.е. наблюдалась персистенция условно-патогенной и патогенной микрофлоры, характерная для ХТ.
После проведенной терапии в обеих группах наблюдалась положительная динамика — снижение уровня персистенции микроорганизмов, однако необходимо отметить, что в 1-й группе на 15-й день проводимого лечения отмечались следующие тенденции: патогенные микроорганизмы Klebsiella oxytoca, Escherichia coli, Enterobacter cloacae и Moraxella catarrhalis не высевались, а персистирование патогенной флоры наблюдалось у 23,3% пациентов.
Во 2-й группе присутствие Klebsiella oxytoca, Enterobacter cloacae и Moraxella catarrhalis сохранялось у 10% пациентов, а частота высеваемости патогенного биотопа (табл. 2) в общем составила 36,6%.
Вывод
1. Учитывая важнейшую роль микрофлоры в индукции хронического воспаления небных миндалин, крайне актуальными являются методы, направленные на снижение и предупреждение персистенции патогенных микроорганизмов в лакунах небных миндалин.
2. Применение лекарственных антисептических средств растительного происхождения дополнительно к стандартным процедурам промывания лакун небных миндалин оказывает благоприятный эффект на компоненты колонизационной резистентности миндалин. которые являются первым барьером на пути проникновения инфекционных агентов в дыхательные пути.
3. Использование лекарственного растительного препарата Тонзилгон®Н в комплексе со стандартной консервативной терапией способствует санации очага хронической инфекции в небных миндалинах с более длительной ремиссией, что позволяет рекомендовать его к применению в лечении хронического тонзиллита.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург, Россия, 620028; 2МАУЗ «ГКБ №40», Екатеринбург, Россия, 620146 (при участии ООО МО «Новая больница», Екатеринбург, Россия, 620109).
Д.м.н., проф. Х.Т. АБДУЛКЕРИМОВ1, 2, к.м.н., доц. К.И. КАРТАШОВА1, 2,
к.м.н. Р.С. ДАВЫДОВ1, 2, асп. З.Х. АБДУЛКЕРИМОВ1, 2,
асс. А.В. КОЛЕСНИКОВА1, 2, асп. Д.Р. ЮСУПОВА1, 2.
«Вестник оториноларингологии», 3, 2018.
11.04.2019 3105