- International medical Journal & Association for Physicians
Результаты ежегодной диспансеризации детей в России указывают на то, что одно из ведущих мест в структуре заболеваемости по-прежнему занимает патология респираторного тракта [1-5]. Особую проблему представляет группа детей и подростков с повторными респираторными заболеваниями. Частые острые респираторные заболевания (ОРЗ) способствуют нарушению физического развития, формированию хронических очагов инфекции и хронической соматической патологии, срыву адаптивных механизмов, что приводит к значительному ухудшению качества жизни детей и сказывается на состоянии здоровья в последующем.
Несмотря на большое количество исследований, посвященных данной проблеме, однозначного мнения о причинах и патогенезе, способствующих формированию повторных респираторных заболеваний не существует. Многие аспекты возникновения частых ОРЗ полностью пока не раскрыты, что затрудняет разработку эффективных мер профилактики и оздоровления подростков с рекуррентными респираторными инфекциями. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности фитопрепарата «Тонзилгон Н» в качестве средства реабилитации подростков с рекуррентными респираторными инфекциями.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В исследование включено 113 пациентов в возрасте от 13 до 18 лет с рекуррентными респираторными инфекциями в анамнезе. Частота ОРЗ варьировала от 6 до 10-12 раз на протяжении 12 мес, предшествовавших обследованию. В контрольную группу вошли 25 условно здоровых подростков, перенесших не более 2-х ОРЗ в течение последнего года. Для выделения указанных групп были использованы повозрастные критерии частоты за-болеваемости ОРЗ, предложенные В.Ю. Альбицким и А.А. Барановым, а также Т.И. Келиной [6, 7]. Подростки с рекуррентными ОРЗ были разделены на 2 подгруппы: с частотой респираторной патологии от 6 до 8 раз в тече¬ние года (подгруппа А, п = 88) и более 8 раз в год (подгруппа Б, п = 25).
Все исследования проводили в период клинического благополучия, при отсутствии признаков острых и обострения хронических заболеваний. Для получения досто¬верных результатов из исследования были исключены подростки с воспалительными изменениями слизистой оболочки полости рта и зубов.
Наряду с тщательным клинико-лабораторным обследо¬ванием на базе детского отделения клиники медицинского университета у подростков с рекуррентными ОРЗ были изучены наиболее значимые показатели мукозальной защиты полости рта — индекс колонизации буккальных эпителиоцитов (ИКБЭ), уровень секреторного иммуноглобулина A (slgA) и лизоцима, а также интегральный показатель — антиадгезивная активность слюны (ААС). Данный методологический подход был выбран потому, что анализ данных литературы свидетельствует о незначительной амплитуде изменений показателей системного иммунитета у данного контингента пациентов. С учетом того, что процесс воспаления в респираторном тракте начинается с колонизации аэрогенными патогенами слизистых оболочек дыхательных путей, мы считали необходимым изучить, прежде всего, местные механизмы защиты. Один из них — колонизационная резистентность ротовой полости, от адаптационных резервов и мобилизационных возможностей которой в значительной степени зависит риск инициации респираторной инфекции. Более того, показатели колонизационной резистентности служат интегральным отражением общего здоровья и его нарушений, поскольку в соответствии с современными представлениями о механизмах функционирования иммунитета слизистых оболочек идет речь о единой стратегии реагирования организма на дестабилизацию гомеостаза, вызванную различными заболеваниями [8].
Использованы неинвазивные и малотравматичные методы, поскольку они все шире применяются в педиатрии и позволяют с высокой достоверностью и минимальным риском для пациента получить важную информацию о состоянии его здоровья.
Показатель ИКБЭ определяли по методу А.Н. Маянского и соавт. [9]. Клетки буккального эпителия, полученные путем соскоба со слизистой оболочки щеки стерильной ложечкой, взвешивали в изотоническом фосфатном буфере, трижды отмывали центрифугированием. Готовили мазки, которые после фиксации метанолом и окраски по Романовскому-Гимзе микроскопировали при 90-кратном увеличении с масляной иммерсией. Просматривали не менее 50 эпителиоцитов с подсчетом числа адгезированных стрептококков на каждом из них. Результаты выражали в баллах: 0 баллов — от 0 до 10 «оральных стрептококков» на одном буккальном эпителиоците, 1 балл — от 10 до 30, 2 балла — от 30 до 100, 3 балла — от 100 до 300, 4 балла — более 300. На основании полученных данных подсчитывали ИКБЭ по формуле: (Охп + lxn + 2хп + Зхп + 4хп) / 50, где п — число эпителиальных клеток с разной (0-4) степенью колонизации. Содержание slgA в слюне определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини и выражали в мг/мл. Активность лизоцима определяли методом диффузии в агаре по В.Г. Дорофейчуку с использованием культуры Micrococcus lysodecticus и оценивали в процентах. Показатель ААС определяли по методу J. Ofek и Е. Beachey в модификации И.В. Маянской и соавт. [10]. Принцип методики состоит в оценке способности слюны больного предотвращать адгезию микробных клеток на буккальные эпителиоциты донора. В качестве микробных клеток использована культура Candida albicans, штамм № 4 из коллекции Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии. Одновременно ставили контрольную пробу (в образец к инкубационной смеси вместо слюны добавляли забуференный физиологический раствор). Показатель ААС рассчитывали по формуле: 1 — N/n, где N — количество адгезированных бактерий в опыте, п — количество адгезированных бактерий в контрольном образце. Результаты выражали в условных единицах (усл. ед.).
Для обработки полученных данных использован пакет программ статистического анализа STATISTICA 6.0 (StatSoft, США). Достоверность различий количественных переменных, представленных в виде среднего значения и его стандартного отклонения, определяли с помощью t-теста Стьюдента для двух независимых выборок. Различия дискретных признаков, представленных в виде частоты события, оценивали с помощью критерия Пирсона х2- Результаты сравнения рассматривали как статистически значимые при р < 0,05 [11,12].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Комплекс оздоровления включал общепринятые мероприятия: оптимизацию двигательного режима, диетотерапию, лечебную физкультуру, массаж, витамины, фитотерапию, физиотерапию, бальнеотерапию. 45 подросткам основной группы наряду с традиционным комплексом оздоровления был назначен препарат «Тонзилгон Н» (Бионорика, Германия). Это комбинированный препарат растительного происхождения, в состав которого входят: корень алтея, цветы ромашки, трава хвоща и тысячелистника, одуванчик, листья ореха и кора дуба. Обоснованием к применению данного пре¬парата в наших исследованиях служил широкий спектр его фармакологического действия. Фитопрепарат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным эффектами. Он назначался по 1 драже 3 раза в день в течение 33 дней. Эффективность фитопрепарата в комплексном оздоровлении оценивали по клиническим параметрам, а также с помощью специальных методов исследования. Контрольные показатели, с которыми сравнивали эффективность фитопрепарата, получены у 25 больных, у которых применялся традиционный комплекс реабилитационных мероприятий в детском отделении санатория «Васильевский». Входе катамнестического наблюдения (в течение 6 мес после завершения комплексной терапии) повторно оценивали показатели колонизационной резистентности полости рта и частоту респираторных инфекций. В целом анализ клинических данных показал, что у 50% подростков на фоне повторных эпизодов респираторных заболеваний имелись отклонения в состоянии здоровья. Наиболее часто выявлялись признаки белково-энергетической недостаточности, полигиповитаминоза, нарушений состояния вегетативной нервной системы, функциональной патологии сердечно-сосудистой системы. У 15,8% подростков обнаружены малые аномалии развития сердца в виде пролапса митрального клапана и/или дополнительных ложных хорд, у 37,7% — малые аномалии развития желчного пузыря. При этом четко прослеживался параллелизм высокой кратности ОРЗ (более 8 раз в течение года) с исходным соматическим состоянием обследованного.
У подростков с рекуррентными ОРЗ индекс колонизации составил в среднем 0,77 ± 0,07 балла (в контроле — 1,54 ± 0,26 балла, р < 0,05). Отметим, что в подгруппе Б отмечались минимальные значения ИКБЭ (0,57 ± 0,09 балла), которые статистически достоверно отличались не только от контрольных величин, но и от показателя в подгруппе А (0,83 ± 0,08 балла, р < 0,05). При индивидуальном анализе данных установлено, что у 86,7% пациентов с рекуррентными ОРЗ показатель ИКБЭ не достигал нормативной величины (≥1,2 балла). Кроме того, у подростков с пониженной резистентностью выявлено расширение видового разнообразия микробного «пейзажа» ротовой полости за счет стафилококков, диплококков, тетракокков и других микроорганизмов. Для прогностической оценки нами был использован индекс видового разнообразия, оцениваемый по формуле:
где d — индекс видового разнообразия, S — количество видов в сообществе; показатель ИКБЭ дает представление об абсолютном содержании адгезированных «оральных стрептококков» на буккальных эпителиоцитах. Выявлено, что в подгруппе Б этот индекс был наибольшим — 3,06 (в контроле — 1,75, р < 0,003). Это отражает процессы истощения облигатной микрофлоры полости рта и создает предпосылки для адгезии условно-патогенной и патогенной микрофлоры. Типичная картина буккальных эпителиоцитов у здоровых подростков и пациентов с рекуррентными ОРЗ представлена на рис. 1. Взаимосвязь частоты эпизодов респираторных инфекций со степенью обсемененности буккальных эпителиоцитов облигатной микрофлорой подтверждается результатами корреляционного анализа. Было выявлена отрицательная корреляция между частотой ОРЗ и значениями ИКБЭ (r = -0,57, р < 0,05). Иными словами, чем менее интенсивной была колонизация буккальных эпителиоцитов «оральными стрептококками», тем чаще регистрировались повторные респираторные заболевания.
Наряду с ИКБЭ была изучена активность лизоцима слюны (см. таблицу). Было зарегистрировано существенное снижение данного показателя у подростков с рекуррентными ОРЗ: в контрольной группе — 27,8 ± 1,2%, в подгруппе А — 23,6 ± 1,6% (р < 0,02), в подгруппе Б — 22,9 ± 1,4% (р < 0,02). С учетом того, что лизоцим подавляет хемотаксис нейтрофилов, обладает свойствами протеолитического фермента и оказывает прямое бактериолитическое действие совместно с комплементом и slgA, полученные данные можно расценивать как свидетельство неполной состоятельности местных механизмов защиты у пациентов с повторными респираторными инфекциями.
Рис. 1. Варианты колонизации буккальных эпителиоцитов у здоровых подростков (а) и подростков с рекуррентными ОРЗ (б)
Выявленные особенности активности лизоцима согласуются с данными, полученными при изучении концентрации slgA в слюне. Как видно из таблицы, у подростков с частотой респираторных инфекций, превышающей 8 раз в течение года (подгруппа Б), данный показатель был минимальным (0,20 ± 0,02 мг/мл) и достоверно отличался от контрольного (0,32 ± 0,02 мг/мл; р < 0,001). Изучение показателя ААС, интегрально отражающего эффекторную функцию секретов (в том числе slgA и лизоцима) в системе местного иммунитета, позволило заключить, что у подростков с рекуррентными ОРЗ она существенно ослаблена — средние величины ААС регистрировались на уровне 0,36 ± 0,03 усл. ед., т.е. были значительно ниже, чем в контроле (0,69 ± 0,05 усл. ед., р < 0,001). Анализ данных, полученных у пациентов с числом эпизодов ОРЗ, превышающим 8 раз в год показал, что ААС у них была существенно ниже, чем в подгруппе А, — соответственно 0,27 ± 0,05 и 0,39 ± 0,03 усл. ед. (р < 0,05) и одновременно существенно ниже контрольной (р < 0,001; см. таблицу). И.В. Маянской и соавт. [10] выделено 3 условных уровня ААС: низкий — менее 0,5 усл. ед., средний — 0,5-0,7 усл. ед. и высокий — более 0,7 усл. ед. При анализе результатов исследования в соответствии с представленной градацией мы установили, что у 82,3% подростков с повторными ОРЗ уровень ААС можно расценить как низкий, тогда как в контроле — лишь у 4,8%. Высокие значения ААС, напротив, характерны для эпизодически болеющих подростков: практически у половины из них (47,6%) этот показатель был выше 0,7 усл. ед. В основной группе высокий уровень ААС зарегистрирован только в 0,9% случаев. Из полученных данных очевидно, что уровень ААС как важнейший компонент колонизационной резистентности тесно связан с частотой ОРЗ у подростков. Математическая обработка данных с вычислением коэффициента корреляции выявила обратную зависимость частоты ОРЗ от показателя ААС (r = -0,62; р < 0,01). Анализ влияния фитопрепарата на компоненты колонизационной резистентности полости рта, продемонстри¬ровал отчетливую положительную динамику (рис. 2). Так, при повторном исследовании ИКБЭ зафиксировано значительное увеличение показателя (до 1,34 ± 0,15 балла; р < 0,01), который практически приблизился к уровню у эпизодически болеющих подростков (1,54 ± 0,26 балла; р > 0,05). В группе сравнения динамика ИКБЭ была минимальной — к моменту окончания терапии данный показатель составлял 0,94 ± 0,15 балла, существенно отличаясь от нормы (р < 0,05).
Воздействие препарата отразилось и на состоянии местного иммунитета слизистых оболочек полости рта. Так, активность лизоцима слюны увеличилась до 27,7 ± 1,1% (р < 0,05), а уровень slgA — до 0,3 ± 0,02 мг/мл (р < 0,001). В отличие от подростков, в комплекс оздоровления которых дополнительно включали фитопрепарат, на фоне традиционной схемы реабилитации столь выраженной динамики неспецифических факторов защиты не выявлено.
Нами также изучена динамика интегрального показателя мукозального иммунитета — ААС на фоне лечения препаратом фитопрепаратом. Установлено, что после завершения курса реабилитационных мероприятий показатель ААС возрос до 0,50 ± 0,06 усл. ед. (р < 0,05) и практически приблизился к контрольному уровню. При применении традиционных методов оздоровления также наблюдалась положительная динамика показателя ААС — к моменту окончания терапии он составлял 0,40 ± 0,07 усл. ед., однако разница с исходным уровнем была статистически недостоверной (р > 0,05). Таким образом, дополнительное использование препарата «Тонзилгона Н», при проведении традиционного курса оздоровления, позволяет эффективно восстанавливать компоненты колонизационной резистентности полости рта, которые подавляют основной элемент начального этапа инфекционного процесса в дыхательных путях — адгезию патогенных микроорганизмов. Активация механизмов местной защиты подтвердилась при изучении частоты ОРЗ в катамнезе (срок — 6 мес). Были выявлены уменьшение кратности ОРЗ в 2,3 раза, а так¬же облегчение течения инфекционного процесса за счет перехода среднетяжелых форм в легкие и сокращения длительности каждого эпизода. Отметим, что при применении фитопрепарата не зарегистрировано ни одного случая нежелательных реакций на препарат. Приведенные данные позволяют сделать вывод, что применение данного препарата у подростков с рекуррентными респираторными инфекциями способствует повышению эффективности оздоровительных мероприятий и предупреждению повторных эпизодов ОРЗ.
Заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета,
доктор медицинских наук, профессор, О.И. Пикуза;
Д.И. Садыкова, Е.В. Генералова.
Казанский государственный медицинский университет.
Журнал «Вопросы современной педиатрии» /2007/том 6/№6
Список литературы:
1. Мальцев СВ., Файзуллина RA., Архипова Н.Н. и др. Актуальные проблемы подростковой медицины // Казанский медицинский журнал. — 2005. — Т. 86, № 2. — С. 154-156.
2. Журавлева И.В. Здоровье подростков: социологический анализ. — М., 2002. — С. 240.
3. Камаев И.А, Поздеева Т.В., Дмитроченков АВ. и др. Здоровье и образ жизни школьников, студентов и призывной молодежи: состояние, проблемы, пути решения. — Н. Новгород, 2005. — С. 312.
4. Об итогах Всероссийской диспансеризации детей (Решение коллегии Минздрава РФ от 22.04.2003 г. Протокол № 7) // Нижегородский мед. журнал. — 2003. — № 2. — С. 154-156.
5. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Вып. 3. / Под ред. Мизерницкого Ю.Л., Царегородцева А.Д. — М., 2003. — С. 250.
6. Альбицкий В.Ю. Часто болеющие дети: Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. — Саратов, 1986. — С. 184.
7. Келина Т.И. Новые подходы к проблеме рецидивирующей респираторной заболеваемости у детей // Практическая медицина. — 2002. — № 1. — С. 20-21.
8. Маянский А.Н. Микробиология для врачей (очерки патогенетической микробиологии). — Н. Новгород, 1999. — С. 400.
9. Маянский А.Н., Воробьева О.И., Малышева Э.Ф. и др. Взаимоотношения между естественной колонизацией и адгезией бактерий к буккальному эпителию у человека // Журн. микробиологии. — 1987. — № 2. — С. 18-20.
10. Маянская И.В., Малышева Э.Ф., Салина Е.В. и др. Антиадгезивные свойства слюны у здоровых детей // Педиатрия. — 1987. — № 12. — С. 47-49.
11. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика. — СПб., 2003. — С. 432.
12. Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях. — М., Медицина, 1968. — С. 419.