- International medical Journal & Association for Physicians
Тяжелое течение ОРВИ чаще связано не с самим вирусным процессом, а с присоединением бактериальной инфекции, которая дает такие осложнения как: острые средние отиты, синуситы, пневмонии.
Более половины случаев ОРВИ у детей до 3–х лет сопровождаются развитием бактериальных отитов, которые у 0,5–1% больных сопровождаются отогенными внутричерепными осложнениями (менингиты, абсцессы мозга и т.д.) [1]. Респираторные вирусы оказывают негативное влияние на местные защитные механизмы слизистой оболочки верхних дыхательных путей: нарушают мукоцилиарный клиренс, снижают местный иммунитет слизистой оболочки. Это является предрасполагающим фактором задержки патогенной и условно-патогенной бактериальной флоры на поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей, ее колонизации и размножения. Наибольшее внимание придается таким видам, как: S.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae, M.catarrhalis [3,4,5,6,9,11,12,13,14,15].
Гиперплазия и заболевания лимфоаденоидного глоточного кольца являются одной из наиболее актуальных проблем детской оториноларингологии. Это обусловлено исключительно важной ролью миндалин в формировании механизмов специфической защиты организма ребенка в процессе его роста. На уровне современных знаний о морфофункциональной организации миндалин их рассматривают как регионарные центры с иммунорегуляторными функциями по отношению к контролируемым слизистым оболочкам. Характерное для детского возраста сочетание повышенных антигенных нагрузок с иммунодефицитными состояниями приводит к повышению функциональной активности лимфоаденоидной ткани, а в последующем, при истощении компенсаторных механизмов, к ее патологическим изменениям [2,7,8,10].
В структуре хронических заболеваний ЛОР – органов у детей дошкольного возраста гипертрофия небных миндалин и гипертрофия глоточной миндалины занимают 80% в возрасте 2-3 лет и 40 - 50% к 7 годам.
Подобная ситуация делает актуальной проблему поиска эффективных методов профилактики острых респираторных заболеваний, острых заболеваний ЛОР – органов, что в свою очередь позволяет снизить уровень распространенности хронической патологии уха, горла и носа. Особое значение приобретает применение комбинированных препаратов, обладающих иммуномодулирующим, противовоспалительным, антисептическим действиями, низкой аллергенностью и не вызывающих развитие резистентности патогенной и условно-патогенной флоры.
Одним из таких препаратов, применяемых для профилактики и лечения ОРВИ и воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей является комбинированный препарат растительного происхождения Тонзилгон Н производства фирмы Бионорика АГ (Германия).
Целью исследования является усовершенствование профилактических мероприятий острых респираторных заболеваний и снижение риска возникновения острой и хронической патологии ЛОР – органов у детей организованных дошкольных учреждений г.Архангельска. Частью решаемых задач исследования являются следующие:
1. Исследовать состояние микрофлоры глотки у детей;
2. Изучить влияние применения препарата Тонзилгон Н на состояние микрофлоры глотки;
3. Изучить влияние применения препарата Тонзилгон Н на частоту острых респираторных заболеваний у детей;
Исследование проводилось в 2005 - 2006 годах.
Методы.
Проведено бактериологическое исследование микробиоценоза слизистой оболочки ротоглотки у 20 детей в возрасте 4 лет на базе МДОУ №170 г.Архангельска. Дети были разделены на две группы. В первую клиническую группу включены дети здоровые (т.е. не имеющие патологии ЛОР-органов и соматической патологии, не относящиеся к группе ЧДБ, n1=7). Во вторую клиническую группу включены дети с гиперплазией лимфоаденоидного глоточного кольца (небных и глоточных миндалин, кроме детей с хроническим тонзиллитом), также не имеющих соматической патологии, из них 9 (70%) относятся к группе ЧДБД, n2=13). Обследование проводилось дважды в период эпидемического подъема респираторных инфекций. Первичное исследование выполнено в ноябре 2005 года. Повторное – после применения в течении 5 недель с профилактической целью препарата Тонзилгон Н (февраль – март 2006 года).
Использовалась дозировка препарата в соответствии с рекомендациями производителя: по 10 капель внутрь 3 раза в день (препарат разводили в 3-5 мл кипяченой охлажденной до комнатной температуры воды, непосредственно перед употреблением, в индивидуальных пластмассовых стаканчиках).
Аллергических реакций и отказов детей (по органолептическим свойствам) от приема препарата не наблюдалось.
Один ребенок был исключен из эксперимента по причине ОРЗ на момент повторного обследования, всего детей 19 (n1=6, n2=13).
Микробиологическое исследование проводилось с оценкой количественных и качественных показателей состояния микробиоценоза ротоглотки. Материал (с поверхности небных миндалин, из лакун и задней поверхности глотки) забирали стандартным стерильным ватным тампоном через 2 часа после еды и суспендировали в 2 мл буферного раствора. Посев осуществляли из исходного смыва и из стандартных разведений до величины 103 на питательные среды: 5% кровяной агар, манит-солевой агар, агар Сабуро, коринебакагар, шоколадный агар, MRS, энтерококкагар и среда Эндо.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием вычислительной техники с программным обеспечением MsЕхсеl, Statistika 6.0. Проверка статистической значимости различий средних с нормальным распределением проведена с использованием t-критерия Стьюдента (T-test for independent samples), непараметрических – с использованием теста Манна-Уитни (Mann-Whitney U test), для сравнения долей использовали угловое преобразование Фишера.
Результаты и обсуждение результатов.
Анализ состояния микробиоценоза ротоглотки представлены в таблице 1. При сравнении показателей состояния микрофлоры ротоглотки выявлено, что наиболее существенные различия касаются таких видов как: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, грибов рода Candida и нитчатых грибов рода Aspergillus.
Большинство перечисленных в табл. 1 микроорганизмов относятся к нормальной сапрофитной флоре ротоглотки, кроме S. pneumoniae, S. aureus и грибов рода Aspergillus, которые являются условно-патогенными возбудителями.
У здоровых детей (клиническая группа 1) частота встречаемости Str. pneumoniae выше, чем у детей с гиперплазией лимфоаденоидного глоточного кольца (клиническая группа 2), 42,9% и 7,7%, соответственно (р<0,05). Но так как, при обследовании ни у одного ребенка не выявлено клинических симптомов инфекции, то это можно рассматривать как “здоровое носительство”. В человеческой популяции здоровое носительство S. pneumoniae составляет 25-35%. Если оценить носительство в обследованной нами популяции детей дошкольного возраста не подразделяя их на принятые нами группы, то получаем 20%, что соответствует литературным данным.
Объяснить различия в уровне колонизации данным микроорганизмом слизистой оболочки ротоглотки можно опираясь на одно из звеньев патогенеза аденоидов и гипертрофии небных миндалин, а именно нарушение механизма самоочищения слизистой оболочки миндалин и глотки. Известно, что стрептококки развиваются внутриклеточно (в клетках эпителия). Но, во-первых, несмотря на то, что объем миндалин увеличен, площадь слизистой оболочки крипт увеличена непропорционально объему. Во-вторых, нарушение самоочищения миндалин (затрудение эвакуации слущенного эпителия, продуктов жизнедеятельности бактерий, погибших лейкоцитов и других клеток) приводит к формированию биологической пленки, которая препятствует адгезии стрептококков и колонизации слизистой оболочки миндалин.
У детей второй группы более высокая встречаемость S.aureus (14,0% в 1 группе и 46,0% во второй группе, р<0,05). Также во второй группе более высокая контаминация грибами: рода Candida (14,0% в 1 группе и 23,0% во второй), рода Aspergillus (не встречаются в 1 группе и 7,7% во второй группе).
Более высокая частота контаминации S.aureus и нитчатыми грибами слизистой оболочки ротоглотки тоже можно объяснить нарушением процессов самоочищения. Биологическая пленка, о которой мы упоминали, является питательной средой для указанных микроорганизмов. Изменения качественно-количественных показателей микрофлоры отражены в таблице 2.
Изменения произошли в обеих группах детей. Снизилась частота встречаемости S. salivarius у детей 2 группы с 84,6% до 46,2% (р<0,05), у детей 1 группы наоборот увеличилась с 41,7% до 100,0% (р<0,05). Произошла элиминация таких видов как S. pneumoniae и S. vestibularis в обеих группах, но статистически значимыми являются изменения только в группе здоровых детей.
Произошла элиминация S. saprophyticus в обеих группах, изменений в частоте встречаемости и количестве бактерий S. epidermidis нет. Снизилась частота встречаемости S. aureus у детей 2 группы с 46% до 8% (р<0,01), у здоровых детей без изменений.
Уменьшилось количество коринебактерий в обеих группах. В группе 1 с 43% до 0% (р<0,05) и в группе 2 с 46% до 15% (р<0,05).
По частоте встречаемости непатогенных нейссерий изменений нет, но уменьшилось количество бактерий в 1 группе на 2 порядка с 6,23±0,44 до 4,32±1,20 (р<0,05).
Произошла полная элиминация грибов рода Candida в 1 группе, частичная во 2 группе - до 7,7%. Полностью элиминированы грибы рода Aspergillus. Таким образом, можно сделать вывод, что изменения, возникшие после дотации препарата Тонзилгон Н уровняли исследуемые группы по качеству и количеству микроорганизмов, а также элиминированы такие представители флоры, как S. pneumoniae и Asp.flavus, значительно уменьшилась встречаемость S. aureus (рис.1).
Для выявления эффекта применения Тонзилгон Н на частоту возникновения и длительность ОРЗ проведен ретроспективный анализ заболеваемости детей двух детских садов г. Архангельска. Первый сад (МДОУ №178), в котором дети получали препарат, второй сад (МДОУ №140), в котором не проводились специальные оздоровительные мероприятия. Возраст детей обоих садов 4 года, количество детей в группах 51 и 56 человек, соответственно. Различий по половой принадлежности детей обоих садов нет. Сады также не отличаются по планировке, имеют одинаковые источники финансирования, не отличаются по характеру питания детей, одинаково удалены от крупных промышленных центров и крупных транспортных магистралей города. Таким образом, можно считать, что исследуемая и контрольная группы репрезентативны.
Сравнивались такие показатели, как среднее количество эпизодов ОРЗ на одного ребенка за исследуемый отрезок времени, и среднее количество дней пропущенных одним ребенком по заболеванию.
Исследованы отрезки времени с 01 января 2005 по 31 ноября 2005, т.е. до получения препарата, и с 01 декабря 2005 до 31 марта 2006 года, т.е. после применения препарата Тонзилгон Н.
Первый отрезок времени изучен для того, чтобы выяснить, не было ли различий по заболеваемости детей в данных садах до проведения профилактических мероприятий.
До применения препарата статистически значимых различий по количеству заболеваний и количеству дней, пропущенных по заболеванию на 1 ребенка нет. В исследуемом саду среднее количество заболеваний составило 2,18 ± 0,19, а в контрольном 2,48 ± 0,19 (р>0,05). Среднее количество дней пропущенных по заболеванию одним ребенком в исследуемом саду составило 24,22 ± 2,53, а в контрольном 27,00 ± 2,47 (р>0,05). После же применения препарата Тонзилгон Н в профилактической дозировке получены статистически значимое уменьшение количества заболеваний на 42% (в исследуемом саду (0,64 ± 0,15) заболеваний и контрольном (1,11 ± 0,13) заболеваний на одного ребенка, р<0,05) и количества дней, пропущенных по болезни на 1 ребенка на 46% у детей, получавших препарат по сравнению с детьми детского сада, где препарат не применялся ((6,92 ± 1,83) дней и (12,73 ± 1,73) соответственно, р<0,05). В то же время удалось снизить эти показатели и у детей не получавших препарат, но находившихся в одной группе с получающими. Это можно объяснить тем, что ОРЗ имеют воздушно-капельный путь передачи, и уменьшение индивидуальной заболеваемости приводит к уменьшению заболеваний в коллективе.
Выводы:
1. У детей с гипертрофией лимфоаденоидного глоточного кольца имеет место контаминация условно-патогенной микрофлорой слизистой оболочки верхних дыхательных путей чаще, чем у здоровых детей. Поэтому необходимо проведение элиминационной терапии, направленной на нормализацию микрофлоры глотки.
2. Применение препарата Тонзилгон Н в профилактической дозировке позволяет нормализовать состояние микробиоценоза глотки.
3. Применение препарата Тонзилгон Н в профилактической дозировке снижает уровень заболеваемости ОРЗ детей дошкольного возраста на 42%.
ГОУ ВПО «Северный Государственный Медицинский Университет», г. Архангельск
Ректор СГМУ – профессор, академик РАМН П.И. Сидоров.
С.С. Зарубин, Г.Н. Дегтева, М.А. Калинин.
Литература
1. Гаращенко Т.И. Элиминационная терапия в профилактических программах сезонной профилактики гриппа и ОРВИ / Т.И. Гаращенко, Л.И. Ильенко, М.В. Гаращенко // Русский медицинский журнал. – 2005. – Том 13. - №1. – С. 52 – 55.
2. Мышкин Е.Н. Аденоиды и назофарингеальная обструкция / Е.Н. Мышкин, Б.В. Шеврыгин, Г.З. Цнобиладзе.-М., 2004.-65 с.)
3. Романова Е.В. Применение ушных капель ципромед в лечении средних отитов / Е.В.Романова, Ф.В.Семенов// Российская оториноларингология.-2004.-№3.-С.143-144.
4. Рязанцев С.В. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов: Метод. рекомендации / С.В.Рязанцев. – СПб., 2003.-32 с.
5. Ситников В.П. Ушные капли ципромед в лечении острых и хронических отитов / В.П. Ситников, С.В. Рязанцев, Б.Х. Халимбеков // Российская оториноларингология.-2003.-№2.-С.244-246.
6. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии / Л.С. Страчунский, Е.И.Каманин // РМЖ.-1998.-т.6.-№11.
7. Стефани Д. В., Вельтищев Ю. Е. Руководство: Иммунология и иммунопатология детского возраста. – М., 1996.
8. Стефани Д. В., Вельтищев Ю. Е. Клиническая иммунология детского возраста. – М.: Медицина, 1997.
9. Тарасова Г.Д. Ципромед в рациональной терапии среднего отита/ Г.Д.Тарасова// Российская оториноларингология.-2006.-№2.-С.82-85.
10. Клиническая иммунология / Под.ред А.В. Караулова. - М.: МИА., 1999. - С. 318 - 321.
11. Cohen R. The antibiotic treatment of acute otitis media and sinusitis in children / Cohen R.// Diagn.Microbiol.Infect.Dis.-1997.-Vol.27.-P.49-53.
12. Acute otitis media: A new method of etiological assay / F. Ronchetti, R. Merolla, R. Filipo // 3th Extraordinary International Symposium on Recent Advances in Otitis Media. Copenhagen, June 1-5.- 1997. – P.77-78.
13. Immunological deficiency in the «Otitis-prone» children / A.Togawa, T. Saito, J. Shimada et al. // 3th Extraordinary International Symposium on Recent Advances in Otitis Media. Copenhagen, June 1-5.- 1997. – P.59-60.
14. Microbiological and curative aspects in purulent ear pathology / L. Zamfirescu, A. Petrescu, G.Bacarna et al. // 5th European Congress of ORL, Sept.11-16. – 2004.- P. 98.
15. Otitis media and middle ear effusions / G.B. Healy, J. Ballenger, J.B. Snow // Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. – 1996.- P.1003-1009.
27.03.2013 3724