- International medical Journal & Association for Physicians
Всемирная организация здравоохранения еще в 2000 г. подчеркивала, что «наши прадеды жили без антибиотиков, и может случиться так, что и наши правнуки будут жить без них». В 2001 г. была разработана Глобальная стратегия по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам, а в 2011 г. именно эту проблему объявили темой Всемирного дня здоровья.
Для обсуждения актуальных аспектов данной темы в рамках круглого стола мы пригласили ведущих отечественных педиатров, профессоров Сергея Кривопустова (г. Киев), Татьяну Крючко (г. Полтава) и Александра Абатурова (г. Днепропетровск).
Насколько актуальна проблема антибиотикорезистентности в настоящее время, в частности для нашей страны?
С. Кривопустов. Эта проблема глобальна, она сейчас актуальна для всех государств, поэтому должна тщательно изучаться в каждом регионе. Например, в США эксперты Центров по контролю и профилактике заболеваний в 2013 г. говорили о том, что в этой стране более 2 млн человек ежегодно заболевают инфекциями, устойчивыми к АБП, 23 тыс. лиц в результате этого погибают. Нам необходимы исследования данной проблемы и широкое внедрение эффективных стратегий сдерживания роста антибиотикорезистентности. Темпы развития приобретенной устойчивости зависят от многих факторов, например от частоты использования того или иного АБП, применяемых стандартов лечения. Хочу подчеркнуть: особое беспокойство должны вызывать случаи необоснованного назначения антибиотиков при неосложненной вирусной инфекции у детей, а также вопросы создания новых классов антимикробных средств.
Т. Крючко. Не секрет, что антибактериальная терапия является одним из наиболее противоречивых разделов фармакотерапии. Какие АБП лучше назначить больному и в какой дозе? Как своевременно определить эффективность препарата? Как обеспечить наиболее безопасное лечение? Эти вопросы волнуют врачей всех специальностей, поскольку с инфекционной патологией приходится сталкиваться практически ежедневно. И каждый раз, несмотря на большое количество существующих рекомендаций, протоколов и стандартов лечения, посвященных антибактериальной терапии, формировать ту или иную тактику ведения больного приходится сугубо индивидуально.
На протяжении всей своей истории человечество подвергалось различным инфекционным заболеваниям, которые унесли миллионы человеческих жизней. Прогресс в терапии инфекционных заболеваний наступил только тогда, когда ученые научились использовать в своих целях такое явление, как антибиоз (антагонизм) бактерий. Дело в том, что бактерии, как и другие живые существа, вынуждены вести между собой борьбу за существование. И основное оружие в этой борьбе – вырабатываемые одними видами бактерий специальные вещества, которые губительно действуют на другие виды. Именно эти вещества и называются антибиотиками.
Однако очень скоро выяснилось, что праздновать победу над патогенными микроорганизмами рано, ведь превосходство человека над природой оказалось иллюзорным. Более того, вопрос о том, кто кого сможет побороть – мы микроорганизмы или они нас, – приобрел неожиданную и драматическую остроту, а огромный выбор АБП только усложнил задачу. Массовое и бесконтрольное (до сих пор у нас в стране разрешена безрецептурная продажа антибиотиков, что, по современным международным правилам, совершенно недопустимо), а часто и неправильное их применение привело к ускорению мутаций и возникновению устойчивых бактерий в невиданных ранее масштабах.
К сожалению, ситуация, которая сложилась, во многом вызвана безответственным отношением всего общества (как больных, так и врачей) к АБП. Злую шутку сыграла с нами привычка самостоятельно принимать антибиотики по любому поводу, при малейшем намеке на инфекцию. По оценкам американских ученых, в каждом втором случае АБП принимаются неоправданно или без рекомендации врача. Именно поэтому проблема преодоления устойчивости микроорганизмов к антимикробным препаратам, которые чаще всего используются в клинической практике, сегодня является крайне актуальной.
А. Абатуров. Неуклонное увеличение частоты случаев резистентности бактериальных патогенов к действию АБП представляет реальную угрозу для здоровья мировой популяции. Проблему антибиотикорезистентности бактериальных патогенов эксперты Всемирной организации здравоохранения рассматривают как угрозу глобальной стабильности и национальной безопасности. Исследования, проведенные в России, позволили установить, что в 2013 г. антибиотикорезистентные штаммы составляли не менее 16% циркулирующих бактериальных патогенов. Исследования, проведенные в США, свидетельствуют о постоянном росте количества детей – носителей MRSA, доля которых в настоящее время превысила 10% детской популяции. В Украине быстрой селекции антибиотикорезистентных штаммов бактериальных патогенов способствуют как безрецептурный доступ к приобретению антибиотика, так и нерациональное использование АБП, в связи с чем уровень распространенности антибиотикорезистентных штаммов бактериальных патогенов непрерывно растет. Антибиотикорезистентность бактериальным агентом может быть приобретена либо в результате мутации, либо вследствие горизонтальной передачи антибиотикорезистентных генов от других бактерий, поэтому увеличение антибиотикорезистентных штаммов бактерий носит ярко выраженный прогредиентный характер. Кроме того, отдельные генетические мутации, которые снижают чувствительность патогена к действию антибиотиков, приводят к возникновению мутантов, сохраняющих антибиотикорезистентность даже при отсутствии антибиотиков. Данный феномен может стать причиной глобального распространения антибиотикорезистентных патогенных бактерий. Успехи последних лет в развитии методов секвенирования ДНК и других технологий генотипирования позволяют надеяться, что быстрая идентификация антибиотикорезистентных штаммов патогенов вскоре будет широко доступна в клинической практике и даст возможность врачу точно и безошибочно проводить выбор препарата при назначении антибактериальной терапии у конкретного больного.
А какая сейчас ситуация с созданием новых антибиотиков?
С. Кривопустов. Я бы сказал, довольно сложная. Существует серьезное отставание между потребностями клинической медицины и созданием, а затем внедрением в практику новых антибиотиков. Европейское региональное бюро ВОЗ в 2012 г. подчеркнуло, что за последние 25 лет, несмотря на усилия ученых, не было открыто ни одного принципиально нового класса АБП. Могу процитировать еще несколько цифр. Европейский центр профилактики и контроля заболеваний вместе с Европейским агентством по лекарственным препаратам в 2009 г. в техническом отчете привели следующие данные, причем в качестве оптимистического варианта сценария. Так, из 167 изучаемых веществ антибактериальную активность in vitro хотя бы к одному микроорганизму показали 90, из них 66 оказались новыми, причем лишь 27 имели новый механизм или новую цель антимикробного воздействия. Из них только 15 веществ могли назначаться системно, 8 – действовали хотя бы против одной грамотрицательной бактерии, при этом лишь 2 вещества имели новый или возможно новый механизм действия либо новую цель антимикробного воздействия. Вот такой это трудоемкий процесс. Поэтому нужно беречь те АБП, которые сейчас есть у нас. Мы обязаны их использовать рационально, очень вдумчиво.
Т. Крючко. В экономически развитых странах мира рост антибиотикорезистентности микроорганизмов рассматривают как угрозу национальной безопасности. С чем связано такое серьезное отношение к данной проблеме? Что в настоящее время человечество может противопоставить стремительному росту устойчивости возбудителей? Создание новых антибиотиков? К сожалению, нет. Инновационные АБП выводятся на фармацевтический рынок относительно редко, а устойчивость к ним развивается, наоборот, очень быстро. Единственным выходом сегодня
является рациональное использование уже имеющихся в нашем арсенале антибиотиков, что позволит не только сдержать рост резистентности к ним микроорганизмов, но и повысить эффективность лечения инфекционных заболеваний. В разрезе проблемы антибиотикорезистентности и борьбы с возбудителями инфекционных заболеваний уместно вспомнить слова профессора факультета генетики и микробиологии Женевского университета
Jean-Claude Pechere: «Бактерии правят миром, они являются доминирующей формой жизни. Чтобы успешно бороться с бактериями, нужно научиться вести себя так, как ведут себя они. А бактерии всегда живут и взаимодействуют в популяции, для них характерны глобальные и скоординированные действия».
Сегодняшний кризис в области разработки АБП имеет еще одну особенность, которая заключается не только в формировании резистентности огромного количества микроорганизмов, но и в отсутствии препаратов, даже самых современных, к которым бы рано или поздно не формировалась устойчивость тех или иных возбудителей. Более того, появились бактерии, резистентные ко всем существующим сегодня АБП. Если в прошлом фармацевтическая промышленность решала проблему устойчивости путем производства более эффективных антибиотиков, то сегодня не существует никаких принципиально новых классов АБП, пригодных для клинического применения в ближайшее время, а разработка новых препаратов обычно занимает около 10-15 лет.
А. Абатуров. Разработка новых антибактериальных молекул, которые действовали бы на антибиотикорезистентные штаммы бактерии, напоминает гонку вооружений между развитием фарминдустрии и эволюцией бактерий,
в которой явное преимущество на стороне бактериального мира. Математическая модель (Корнелльский университет, 2012), в которой наличие эффективных средств борьбы с инфекциями определяется соотношением скорости разработки новых АБП и быстроты их устаревания
за счет формирования бактериальной антибиотикорезистентности, показала, что в долгосрочной перспективе мероприятия, замедляющие скорость эволюционных преобразований бактерий, будут более эффективными процедурами, чем создание инновационных противомикробных средств. В настоящее время новые направления лечения инфекционных заболеваний, эрадикация возбудителя которых определяется не действием антибиотиков, а влиянием альтернативных средств – терапевтических вакцин; лекарств, действующих на факторы вирулентности; препаратов-бактериофагов и антибактериальных пептидов, моноклональных и поликлональных антител, – определяют новые подходы борьбы с инфекционными патогенными агентами, в которой лекарственные средства не являются стимулом эволюции бактерий. Другими словами, инфектология постепенно вступает
в постантибиотическую эру.
Всегда ли необходимо назначать антибиотики при респираторной инфекции?
С. Кривопустов. Теоретически ответ на этот вопрос однозначен: конечно же, нет. Антибиотики эффективны исключительно против тех инфекций, которые вызываются бактериями. АБП не действуют на вирусы, а ведь большинство случаев острых респираторных инфекций вызывают именно они. Врач при первом контакте с ребенком должен это помнить, так как нередко возможная роль бактериальной флоры при остром респираторном заболевании переоценивается. Правда, к сожалению, в практической педиатрии не всегда бывает просто провести своевременную дифференциальную диагностику между бактериальной и вирусной природой заболевания, поэтому создаются и оптимизируются различные диагностические тесты. Например, можно вспомнить экспресс-тест для выявления стрептококкового тонзиллофарингита, дискуссию относительно диагностической ценности прокальцитонина. Особенно интересно, что в 2013 г. ученые из Университета Дьюка (США) описали новый подход в виде генетического экспресс-теста. Им удалось выявить десятки генов, активность которых в ответ на вирусную инфекцию, причем любую, в отличие от бактериальной резко возрастает.
Т. Крючко. Ответ на этот вопрос должен звучать однозначно: показанием к назначению АБП при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) является присоединение бактериальных осложнений, таких как средний отит, синусит, острый тонзиллит, бронхит, пневмония, вызванные хламидиями, микоплазмой и другими возбудителями. Антибактериальная терапия показана детям с острым бронхитом в случае, если это ребенок первых 6 мес. жизни; имеют место тяжелое течение бронхита (нейротоксикоз и др.); наличие отягощающего преморбидного фона (родовая травма, недоношенность, гипотрофия и др.), активных хронических очагов инфекции
(тонзиллит, отит и др.); подозрение на наслоение бактериальной инфекции; лихорадка с температурой тела выше 39 °С; вялость, отказ от еды; выраженные симптомы интоксикации; наличие одышки; асимметрия хрипов;
лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Довольно часто назначение АБП при инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей вирусной этиологии мотивируют необходимостью профилактики бактериальных осложнений. По мнению известного российского педиатра, профессора В.К. Таточенко, это не только неэффективно, более того, антибиотики, подавляя рост чувствительной микрофлоры, открывают путь для заселения дыхательных путей устойчивой флорой, повышая в 2,5 раза частоту таких осложнений, как отит и пневмония. По его мнению, всего лишь 6-8% детей с ОРВИ нуждаются в антибактериальной терапии.
А. Абатуров. Учитывая, что АБП оказывают действие исключительно на бактерии, показаниями для их назначения являются только данные, которые подтверждают, что причинно-значимым возбудителем заболевания у конкретного пациента являются патогенные микробы, а не вирусы. Поэтому вопрос о назначении антибактериальных средств при острой респираторной патологии в большей степени – вопрос этиологической диагностики. К сожалению, современные методы диагностики иногда не позволяют быстро и достоверно идентифицировать природу возбудителя.
Насколько часто имеет место необоснованное назначение антибиотиков при ОРВИ, например при рините, бронхите?
С. Кривопустов. К сожалению, необоснованное назначение АБП при респираторной инфекции вирусной этиологии – не редкость. Сотни вирусов могут вызывать острые заболевания органов дыхания у детей. Вы вспомнили
ринит, который обычно вызывается вирусом, чаще риновирусом. А бронхит – это вообще одна из самых частых причин злоупотребления антибиотиками у детей, ведь в большинстве случаев он имеет вирусную этиологию.
Мне интересна одна публикация 2005 г. в журнале Pediatrics. Так, было показано, что антибиотики применяются реже, если сами родители не настаивают на их назначении, поскольку знают, что при вирусной инфекции АБП неэффективны. Кроме того, дети врачей и фармацевтов получают антимикробные препараты намного реже, чем другие дети. Детям из семей с низким уровнем дохода АБП назначаются чаще в сравнении с детьми из семей с более высоким уровнем дохода.
Т. Крючко. На сегодняшний день наибольшую долю в структуре инфекционной патологии детского возраста занимают инфекционно-воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, которые составляют более 90% всей амбулаторной патологии. К большому сожалению, нередко именно ОРВИ становятся поводом для назначения антибиотиков. Однако общеизвестно, что респираторная инфекция в детском возрасте протекает преимущественно в виде ринита, катаральных форм назофарингита, ларингита, бронхита или трахеита, обусловленных вирусами, в лечении которых антибиотикотерапия просто не показана. Ведь согласитесь, совершенно неоправданно назначение антимикробных препаратов детям с инфекцией, вызванной респираторно-синцитиальным вирусом, вирусом гриппа, парагриппа, аденовирусами. Но в реальной клинической практике АБП для лечения этих заболеваний применяются, к сожалению, часто и необоснованно, даже несмотря на полученные результаты клинических исследований, которые доказывают отсутствие эффекта от применения антибиотиков в отношении как продолжительности и выраженности симптоматики при вирусных инфекциях, так и профилактики бактериальных осложнений.
А. Абатуров. Согласно данным различных отечественных и зарубежных исследователей, частота использования АБП при ОРВИ у детей составляет от 14 до 80%, притом что антибиотикотерапия не оказывает действия на вирусы и не предупреждает возникновения бактериальных осложнений. Согласно данным академика НАМН Украины В.Г. Майданника, включение антибиотиков в комплексную терапию неосложненных острых респираторных инфекций не оптимизирует процесс лечения. Так, в группе
детей, получавших комплексную терапию с включением АБП, по сравнению с группой, получавшей аналогичное лечение, но без антибиотиков, продолжительность заболевания увеличивалась на 40%. При этом в группе детей, получавших антибиотики, больные в 3,5 раза реже выздоравливали к 7-му дню лечения и в 2,5 раза чаще наблюдались осложнения и прогрессирование заболевания. Кроме того, в группе пациентов, принимавших АБП, в 8,8 раза чаще регистрировались побочные эффекты терапии. Таким образом, можно утверждать, что назначение антибактериальных средств при ОРВИ неэффективно и нецелесообразно.
Существует ли альтернатива антибиотикам и в каких случаях можно говорить о целесообразности альтернативных подходов в лечении ОРВИ?
С. Кривопустов. Я убежден, что в ситуациях, действительно требующих использования АБП, альтернативу им рассматривать не нужно. К числу наиболее значимых достижений медицины ХХ в. относятся открытие и внедрение в широкую клиническую практику именно АБП. Они произвели революцию в возможностях излечения инфекционных заболеваний, и значение этих лекарственных средств для практики современной педиатрии переоценить невозможно. Но антибиотики должны применяться у больных, которым они показаны. Постоянное совершенствование знаний в области рациональной антимикробной терапии – долг каждого клинициста.
С другой стороны, ввиду повышения резистентности к АБП взгляды исследователей обращены в сторону поиска альтернативы указанному подходу. Например, изучаются такие антимикробные пептиды, как дефензины. Особый интерес представляют фитотерапевтические средства, обладающие антимикробной активностью и высоким профилем безопасности. Они активируют неспецифические защитные механизмы организма ребенка. Хочу подчеркнуть, что проверенные временем возможности лекарственных растений в сочетании с современными достижениями науки и техники – фитониринговые препараты – мы можем с успехом использовать в лечении многих респираторных инфекций у детей. К тому же данный подход – один из инструментов сдерживания роста резистентности микроорганизмов к АБП.
Т. Крючко. Современная стратегия лечения респираторных инфекций у детей заключается в минимизации использования антибиотиков, что ни в коей мере не касается пневмонии, при которой АБП однозначно необходимы. Если говорить о вирусных заболеваниях, то альтернативой антибактериальной терапии является противовирусная терапия или применение препаратов, стимулирующих факторы местной иммунной защиты организма человека. В этой области особое место отводится средствам местной иммунизации, основным действием которых является повышение уровней интерферона и лизоцима, обладающих противовирусной активностью, а также стимуляция выработки местных иммуноглобулинов и активности связывающих чужеродные частицы макрофагов.
А. Абатуров. Альтернатива антибиотикотерапии – это рациональная строго обоснованная антибиотикотерапия. Новые лекарственные средства, подавляющие жизнедеятельность патогенных микробов или ингибирующие их вирулентные факторы, в настоящее время находятся на стадиях разработки. Эксперты ВОЗ считают, что новые лекарства, которые могли бы стать альтернативой АБП, практически не разрабатываются. Однако все же можно повлиять на сложившуюся ситуацию. Данные мероприятия включают назначение антибиотиков лишь в соответствующих случаях и только при необходимости, четкое соблюдение медицинских предписаний при лечении, ограничение использования антибиотиков в производстве пищевых продуктов и в терапевтических целях и т. д. (The evolving threat of antimicrobial resistance – Options for action, 2012).
Каковы возможности фитотерапии в лечении ОРВИ у детей?
С. Кривопустов. Давайте вспомним прежде всего то, о чем говорили ранее, – ринит и бронхит у ребенка с ОРВИ. В их лечении, безусловно, обоснованной является фитотерапия. Она обладает оптимальным соотношением эффективности и безопасности, учитывает различные звенья этиопатогенеза. Например, использование стандартизованного по содержанию основных активных растительных субстанций фитопрепарата Синупрет оказывает комплексное терапевтическое действие, проявляющееся противовирусным, противовоспалительным, секретолитическим, иммуностимулирующим и антибактериальным эффектами, а также нормализует защитную функцию эпителия дыхательных путей. Оптимально раннее использование Синупрета при вирусном риносинусите. При бронхите показан Бронхипрет, которому свойственно соответствующее многоцелевое лечебное действие, проявляющееся противовирусным, секретолитическим, противовоспалительным, антибактериальным и бронхоспазмолитическим эффектами. Многолетний клинический опыт, экспериментальные и клинические научные исследования в нашей стране и за рубежом убедительно подтверждают правильность такого фитотерапевтического подхода.
Т. Крючко. Практически каждая респираторная инфекция сопровождается нарушением носового дыхания, поэтому, если говорить о рините, желательно применять фитопрепараты, а не деконгестанты, особенно у детей раннего возраста. Известно, что к 3-му году жизни придаточные пазухи носа уже частично сформированы, следовательно, педиатр должен сделать все возможное, чтобы предотвратить развитие воспалительного процесса в пазухах. С этой целью ми можем использовать многокомпонентные фитопрепараты, растительные составляющие которых обладают противовирусным, противовоспалительным, секретолитическим, иммуностимулирующим и антибактериальным действием.
В лечении продуктивного кашля у детей ведущее место занимают отхаркивающие средства растительного происхождения. Это экстракт корня алтея, экстракт чабреца, корня солодки и др. Все большей популярностью пользуются комбинированные препараты, в состав которых входит тимьян, плющ, первоцвет. Они обладают преимуществом перед монокомпонентными экстрактами, поскольку проявляют выраженное секретолитическое, противовоспалительное, противовирусное, антибактериальное и бронхолитическое действие, что обеспечивает комплексный клинический эффект и позволяет врачу избежать полипрагмазии. Такие лекарственные средства имеют убедительную доказательную научную базу в отношении как эффективности, так и безопасности.
А. Абатуров. Несмотря на то что растения как лекарственные средства человечество использует несколько тысячелетий, в медицинскую практику термин «фитотерапия» вошел только в начале прошлого века благодаря
Анри Леклерку (1870-1955). В отличие от химически синтезированных лекарственных средств фитопрепараты обладают более широким терапевтическим диапазоном, их назначение сопровождается низкой частотой побочных реакций.
Президент Ассоциации врачей-интернистов Украины, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор В.З. Нетяженко подчеркивает, что фитопрепараты отличаются такими преимуществами, как мягкое терапевтическое действие, комплексное влияние на различные звенья патологического процесса, низкая токсичность, а также возможность длительного применения в различных возрастных группах. По данным ВОЗ, 80% населения земного шара использует природные средства и средства народной медицины. При этом рациональная фитотерапия должна характеризоваться высокой эффективностью и безопасностью, что может быть достигнуто с помощью новых технологий изготовления фитопрепаратов, одной из которых является фитониринг, используемый компанией Bionorica. Термин «фитониринг» возник из сочетания phyto- (растение, природа) и neering (engineering – инженерия) и означает расшифровку активных компонентов растений с целью создания современных эффективных стандартизованных фитопрепаратов.
Каковы возможности профилактики ОРВИ с применением фитопрепаратов?
С. Кривопустов. Я бы говорил о комплексном подходе к проблеме профилактики ОРВИ у детей. Среди таких стратегий – рациональное питание, закаливание, избегание контактов, мытье рук и т. д. Врач, говоря о профилактическом направлении работы, всегда должен подчеркивать значение вакцинации в педиатрии. Что касается лекарственных растений, то с целью профилактики осложнений и рецидивов при респираторных вирусных инфекциях у детей с успехом может быть использован Имупрет.
Т. Крючко. Грипп и ОРВИ в настоящее время остаются практически неконтролируемыми инфекциями вследствие изменчивости антигенной структуры вирусов гриппа и гетерогенности респираторных вирусов. Для специфической профилактики ОРВИ применяется вакцинация против гриппа, однако нестабильность генома вирусов гриппа, а также многочисленность других возбудителей ОРВИ и их серотипов препятствуют созданию эффективных универсальных вакцин. Неспецифическая профилактика респираторных вирусных инфекций предполагает использование препаратов природного или синтетического происхождения, повышающих общую резистентность организма. Особое внимание в программах сезонной профилактики острых респираторных заболеваний в детских коллективах уделяется фитотерапии. Среди фитотерапевтических средств наиболее привлекательны комплексные препараты с доказанным механизмом действия, изготовленные по принципу фитониринга, что означает использование инновационных технологий и современных научных методов для создания стандартизованных комплексов лекарственных трав с максимально прогнозируемой биологической эффективностью.
А. Абатуров. Неспецифическая профилактика респираторных вирусных инфекций у ребенка – достаточно сложная и многокомпонентная проблема, которая может быть решена только при использовании комплексных мероприятий при высокоиндивидуализированном подходе в каждом конкретном случае. И естественно, что фитотерапия в этой системе мероприятий занимает достойное место. Препаратом выбора, который способствует повышению устойчивости детского организма к инфекционным агентам, тропным к респираторной системе, как выше определил профессор С.П. Кривопустов, может быть Имупрет. По данным наших исследований, в программах сезонной профилактики гриппа и ОРВИ
в детских коллективах, Имупрет способствует предупреждению развития воспалительного процесса за счет влияния на функционирование неспецифических образраспознающих рецепторов слизистой оболочки респираторного тракта.
Надеемся, что реализация основных рекомендаций, прозвучавших в рамках этого круглого стола, будет способствовать рациональному лечению ОРВИ у детей и сдерживанию роста резистентности микроорганизмов к применяемым антибиотикам.
Источник: «Современная педиатрия» 2013, № 8 (56).
«Medical Nature», № 2 (18) , Май 2014.
28.09.2013 4131