- International medical Journal & Association for Physicians
Ежегодно только в Европе регистрируется около 500 тысяч новых случаев болезни, и умирают от рака молочной железы (РМЖ) до 200 тысяч женщин [5, 9]. За РМЖ в Украине прочно закрепилось первое место среди всех локализаций злокачественных новообразований у женщин, и их количество продолжает расти с каждым годом.
С другой стороны, более чем у половины женщин детородного возраста диагностируются дисгормональные заболевания молочной железы (мастопатии). По данным разных авторов частота мастопатий в популяции составляет от 40 до 80% [1, 3, 5].
Молочные железы, помимо своего физиологического значения как репродуктивного органа, выполняют еще косметическую и эстетическую функции. Поэтому заболевания их, а также последствия несвоевременной диагностики и недостаточно компетентного лечения могут вызвать не только физические, но и тяжелые психические страдания, приводящие к невротизации и, зачастую, к социальной самоизоляции пациентки.
Молочная железа, являясь органоммишенью для гормонов, претерпевает изменения в связи с менструальным циклом, беременностью, лактацией, возрастными инволютивными процессами. Эти изменения определяются функцией гипоталамических нейрогормонов, гормонов гипофиза, яичников, надпочечников и щитовидной железы [2, 4, 8].
При этом реакция структур молочной железы на гормональные воздействия зависит от целого ряда локальных обстоятельств, среди которых важную роль играют рецепторный статус, уровень метаболизма, особенности ферментного состояния внутриклеточного аппарата, ответственного за процессы деления. Характер и интенсивность ответа клетки на воздействие гормонов обеспечивается совокупностью как внешних (для клетки), так и ее внутренних факторов, которые составляют «эндокринную регуляторную единицу» [1, 8].
Эстрогены приводят к пролиферативным изменениям в репродуктивной системе, в частности, в молочной железе. Данные экспериментальных исследований показали, что как эстрогены в сочетании с гонадотропинами, так и прогестерон вызывают в молочной железе выраженную гиперплазию
клеточных элементов. Однако характер гиперплазии, обусловленной действием различных половых стероидных гормонов, неодинаков. Гиперплазия, возникшая под влиянием эстрогенов и ФСГ, затрагивает прежде всего молочные ходы и характеризуется присоединяющимися секреторными процессами, тогда как при гиперплазии, вызванной воздействием прогестерона, отмечаются пролиферация и дифференциация преимущественно альвеолярного (железистого) аппарата, что может сопровождаться увеличением размеров (и, возможно, количества) долек паренхимы. Эти различия связаны еще и с тем, что эстрогены и ФСГ обладают пролактин-стимулирующим действием. Повышение уровня пролактина связано сострессовыми ситуациями, нарушениями функции щитовидной железы, яичников. Чаще повышение уровня пролактина наблюдается у женщин, занимающихся интеллектуальным трудом, живущих в крупных городах, находящихся в состоянии хронического стресса.
Кроме того, пролактин обладает свойством увеличивать количество рецепторов эстрадиола в тканях молочной железы, что способствует развитию пролиферативных процессов. Прогестерон лишен пролактин-стимулирующей активности. Этим можно объяснить то обстоятельство, что во вторую фазу, в случае недостаточности прогестерона, молочные железы несколько увеличены, и в них появляется так называемое предменструальное нагрубание [1, 2, 8].
Таким образом, в течение каждого менструального цикла в молочной железе происходят последовательные гормонозависимые изменения.
Часто патология МЖ является одной из причин отказа пациенток от применения системной гормонотерапии ввиду риска злокачественной трансформации ДЗМЖ, а также высокой частоты метаболических нарушений, развития психопатологического и физикального симптомокомплексов [3, 7].
К предопухолевым заболеваниям молочных желез прежде всего относятся различные варианты дисплазии молочных желез – фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ), более известная как фиброзно-кистозная мастопатия.
По определению ВОЗ (1984), ФКБ представляет собой «комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желез с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют».
Доброкачественные дисплазии молочных желез (мастопатии) представляют собой группу гетерогенных заболеваний, различных по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам, развивающихся вне периода беременности и характеризующихся нарушением гистоструктуры тканей молочной железы. В основе патогенеза большинства этих заболеваний лежат расстройства гормональной регуляции функций организма.
Сложность дифференцировки физиологических и патологических изменений молочной железы, а также различных типов доброкачественной диффузной патологии создает определенные сложности в выборе метода лечения ФКБ. Это обусловлено вариабельностью нормального строения молочной железы в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и периода менструального цикла [5, 7].
Из вышеизложенного следует, что наряду с ранней диагностикой злокачественных опухолей не меньшее значение имеет своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний, как важный компонент в профилактике развития раковых заболеваний.
Диффузная мастопатия характеризуется распространенными диспластическими изменениями в тканях обеих молочных желез, которые возникают или усиливаются в предменструальный период и могут исчезать после месячных.
Основные симптомы:
· боль в молочной железе – масталгия;
· наличие уплотнения в молочной железе;
· патологические выделения из сосков.
Эти симптомы могут наблюдаться в различных сочетаниях и иметь одинаковую выраженность в зависимости от формы диффузной мастопатии.
Целью исследования была оценка эффективности негормонального препарата Мастодинон при лечении пациенток с различными формами ФКБ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ клинических наблюдений за 118 больными с ФКБ, которые получали Мастодинон на протяжении 3-6 месяцев. Пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от клинических проявлений заболеваний молочных желез (МЖ). Изучены жалобы, анамнез заболевания, состояние репродуктивной функции. Всем больным проведено УЗИ МЖ до назначения терапии, а также через 3-6 месяцев после начала лечения. Маммография проводилась пациенткам после 40 лет. Изучение уровня гормонов – пролактина (ПРЛ), фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), эстрадиола (Э), прогестерона (П) и их соотношения проводилось иммунохемилюминесцентным анализатором фирмы ДРС (США).
В первую группу вошли 30 пациенток, имеющих мастопатию с преобладанием железистого компонента (аденоз). Средний возраст больных 24±3,2 года. Отмечены жалобы на болезненность, отек молочных желез, который усиливается за несколько дней до месячных. После окончания менструации боли уменьшались.
Объективно: молочные железы у этих пациенток развиты умеренно, при пальпации отмечается резкая болезненность и незначительные диффузные уплотнения с мелкой зернистостью. При исследовании гормонального фона выявлена относительная гиперэстрогения, незначительно повышенный уровень пролактина у 35% больных. При УЗИ отмечены гиперплазия железистых долек, венозный застой и отечность стромы.
Вторую группу составили 25 пациенток с диффузной мастопатией с преобладанием фиброзного компонента. Средний возраст 33±1,8 года. Болевой синдром МЖ был выражен умеренно. В анамнезе у 50% больных позднее менархе, недостаточность фолликулиновой и лютеиновой фаз, нарушение менструального цикла, хронические воспаления гениталий, дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие или 2 и более абортов.
Объективно: при осмотре – молочные железы слабо развиты, пальпаторно на фоне диффузной фиброзной тяжистости ткани определялись уплотнения разных размеров, с плотной консистенцией без четких контуров. Располагались часто симметрично в центральной части или верхнее-наружных квадрантах молочных желез. Характерной особенностью в данной группе было отсутствие полного размягчения ткани молочной железы после менструации. При гормональном обследовании выявлена недостаточность фолликулиновой или обеих фаз менструального цикла, что приводило к гипоменструальному синдрому у 40% больных.
В третью группу вошла 31 женщина с диффузной мастопатией с преобладанием кистозного компонента. Средний возраст больных 27±1,5 года. Характерные жалобы в данной группе на боли в молочных железах за 8-10 дней до месячных, выраженный предменструальный синдром, нерегулярная половая жизнь или длительное лечение по поводу бесплодия.
Объективно: при пальпации МЖ определялось множество мелких, круглых опухолевидных уплотнений, кист, горошин упруго-эластичной консистенции. Эти образования были расположены диффузно по всей молочной железе. При гормональном обследовании отмечен повышенный уровень ФСГ, гиперэстрогенемия, недостаточность лютеиновой фазы. У 5 пациенток выявлен синдром раннего истощения яичников.
Четвертую группу составили 32 женщины в возрасте перименопаузы с инволютивным фиброаденоматозом. Средний возраст 43±4,2 года. Больные предъявляли жалобы на боль в одной или обеих молочных железах, часто с иррадиацией в подмышечную впадину или руку. Инволютивный фиброаденоматоз развивается у женщин в перименопаузе, является фоном для развития узловой формы мастопатии. Всем больным проведено УЗИ и маммографическое обследование. Отмечено снижение уровня половых гормонов (эстрогенов, прогестерона) и повышение уровня ФСГ, ЛГ и пролактина. При гинекологическом обследовании выявлены инволютивные процессы репродуктивных органов.
Негормональная терапия ДФБ МЖ включала коррекцию диеты, психоэмоционального статуса, нормализацию функции печени, желудочно-кишечного тракта, назначение антиоксидантов, витаминов, мочегонных средств, препаратов, улучшающих кровообращение, фитотерапии.
Коррекция диеты заключалась в ограничении продуктов, содержащих метилксантины (кофе, чая, шоколада, колы, какао), жирной пищи, алкоголя, гепатотоксичных продуктов. Рекомендовали употребление пищи, богатой клетчаткой, цитрусовых, молочнокислых продуктов, морепродуктов, адекватного количества жидкости.
В комплексном лечении ФКБ использовали витамины А, Е, Р, С и витамины группы В. Для нормализации функции желудочно-кишечного тракта больным назначали желчегонные средства, гепатопротекторы. Большая роль в лечении ДЗМЖ принадлежит фитопрепаратам, ведущим в этой группе является Мастодинон («Бионорика АГ», Германия). Мастодинон применяется для лечения фиброзно-кистозной болезни молочных желез, предменструального синдрома с ведущим симптомом мастодиния, коррекции нарушений менструального цикла, связанных с недостаточностью второй фазы менструального цикла, гиперпролактинемией.
Мастодинон – комбинированный растительный препарат, основным активным компонентом которого является Agnus Castus (прутняк, “монаший перец”, “авраамово дерево”). Agnus Castus воздействует на допаминовые рецепторы гипоталамуса, снижает секрецию пролактина. Снижение содержания пролактина приводит к регрессу пролиферативных процессов в МЖ. При этом уменьшается отек МЖ и купируется циклический болевой синдром. Ритмичная выработка и нормализация соотношения гонадотропных гормонов при нормальных уровнях пролактина упорядочивает вторую фазу менструального цикла, ликвидирует дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном, оказывает нормализующее действие при нарушениях менструальной функции.
В состав Мастодинона входит еще пять растительных компонентов: Caulophyllum thalictroides (стеблелист василистниковидный) – применяется при менструальных расстройствах; Cyclamen (фиалка альпийская) – назначается при головной боли, нервных и психических расстройствах, при менструальных нарушениях; Ignatia (грудошник горький) – назначается при нервных расстройствах, психовегетативных кризах; Iris (касатик разноцветный) – используется для лечения мигрени; Lilium tigrinum (тигровая лилия) – применяется при дисменорее, повышенной раздражительности. Мастодинон назначали по 30 капель или по 1 таблетке два раза в день курсами от трех до шести месяцев, без перерыва во время месячных в первой и второй группах наблюдения.
В третьей и четвертой группах наблюдения (согласно исследованию и рекомендациям профессора В.И. Тарутинова, 2003) Мастодинон назначали по 40-50 капель 2 раза в день.
Препарат назначали длительно до 6 месяцев без перерыва на менструацию.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среди пациенток первой группы 60% были нерожавшие женщины. У 35% в амамнезе – аборты. Нерегулярная половая жизнь, использование барьерных методов контрацепции отмечены у 73% больных. На фоне диффузных дисгормональных процессов в молочных железах у пациенток первой группы при эхографии определялись множественные расширенные млечные протоки, диаметр которых превышал 2,5 мм в первую фазу менструального цикла. Стенки проток были ровными или извитыми с карманообразными расширениями в виде гипоэхогенных зон выпячивания стенки по ходу главной оси протока.
У 32% пациенток второй группы отмечалось позднее наступление менархе (после 16 лет), укороченный менструальный цикл (18-21 день), у 36% – удлинение менструального цикла до 34-36 дней. В анамнезе у женщин этой группы отмечались: бесплодие (20%), аборты (35%), хронические воспалительные заболевания (44%).
При УЗИ отмечена паренхима более высокой эхогенности за счет чередования гиперэхогенных соединительнотканных элементов среди менее эхогенных железистых структур. При надавливании датчиком больные отмечали болезненность. После проведенного лечения наблюдалось исчезновение эхографических признаков расширения проток.
Среди пациенток третей группы 56% не жили половой жизнью, 19% – страдали бесплодием. У всех больных был выражен синдром предменструального напряжения с вегетососудистыми проявлениями. При пальпации в молочных железах определялось большое количество мелких округлых образований. При сканировании у больных третьей группы на фоне выраженного склероза соединительной ткани визуализировались анэхогенные жидкостьсодержащие образования. Размеры кист были от нескольких миллиметров до 1-3 см. Кисты были как односторонними, так и двусторонними, единичными и множественными. Чаще встречались множественные двусторонние кисты. Кисты молочной железы имели типичные признаки жидкостьсодержащих образований, характерные для кист других локализаций: округлая или овальная форма, четкие ровные контуры, анэхогенная эхоструктура, дистальное усиление эхо – сигнала и боковые акустические тени. При компрессии отмечено уплощение конфигурации в переднее-задней проекции без изменения внутренней структуры. После проведенного лечения отмечено незначительное уменьшение размеров кист.
Четвертую группу наблюдения составили пациентки периода перименопаузы, которые предьявляли жалобы на болезненность молочных желез, часто с иррадиацией в руку. Заместительную гормонотерапию не принимала ни одна из больных этой группы. При сканировании МЖ у пациенток четвертой группы выявлен склероз соединительной ткани, который развивается вследствие инволюции молочной железы и приводит к выраженному фиброзу тканей. При ультразвуковом исследовании визуализировались признаки “огрубения” соединительнотканных структур в виде подчеркнутости изображения связок Купера, а также различались междольковые перегородки в виде ярких гиперэхогенных линейных и точечных включений. Всем пациенткам этой группы проведено маммографическое обследование.
Гормональные исследования проведены всем пациенткам до начала терапии. Результаты исследования приведены в таблице 1.
Оценка результатов лечения проводилась путем учета субъективных ощущений женщин, данных клинического, ультразвукового, маммографического обследования и результатов гормональных исследований через 3-6 месяцев после начала терапии.
Через 3 месяца после начала лечения у 90% больных первой группы и у 53% – второй группы отмечено значительное уменьшение болезненности, нагрубания молочных желез перед менструацией. Улучшалось общее самочувствие, настроение, нормализовался менструальный цикл (рис. 1).
При исследовании гормонального профиля отмечено незначительное снижение уровня ФСГ, ЛГ и пролактина. Большинство пациенток этих групп продолжали прием Мастодинона до 6 месяцев, после чего был назначен перерыв. Проводилось контрольное УЗИ и гормональное обследование.
Пациентки четвертой группы с инволютивной формой фиброзной мастопатии в 50% случаев отмечали значительное и в 30% – незначительное уменьшение болезненности, отечности молочных желез, исчезновение светлосерозных выделений из сосков. При пальпации отмечено, что молочные железы стали менее плотными, соски менее чувствительными. При гормональном исследовании отмечено незначительное снижение ФСГ и пролактина, повышение уровня эстрадиола, содержание прогестерона не изменилось.
Снижение уровня ФСГ, ЛГ и пролактина свидетельствует о влиянии Мастодинона на гонадотропную функцию гипофиза. Повышение уровня эстрадиола во время лечения у пациенток четвертой группы сопровождалось улучшением общего состояния, настроения.
Менее выраженные результаты получены в третьей группе больных с диффузной кистозной формой ФКБ. Только у 30% пациенток этой группы отмечено уменьшение болезненности и предменструальной напряженности молочных желез. При ультразвуковом обследовании положительной динамики по уменьшению количества и объема кист не отмечено. Изучение гормонального профиля в данной группе также не выявило существенных изменений. На втором этапе лечения больным третьей группы назначалась антиэстрогенная терапия в сочетании с гестагенами.
ВЫВОДЫ
1. Первым этапом в лечении проявлений диффузной ФКБ должен быть диагностический метод, направленный на выяснение причины заболевания и назначение негормональных средств. Гормонотерапия должна рассматриваться как второй этап лечения, если эффект от проводимой терапии недостаточный.
2. Лечение ФКБ должно быть комплексным и направленным на нормализацию гормонального фона женщины.
3. Высокая эффективность, хорошая переносимость и безопасность позволяют рекомендовать препарат Мастодинон для лечения ФКБ молочных желез, в ряде случаев, без применения гормонотерапии.
4. При диффузной и аденозной формах ФКБ эффективным будет назначение стандартных доз препарата Мастодинон (по 1 таблетке или 30 капель х 2 раза), при кистозной и инволютивной формах требуется назначение повышенных доз препарата Мастодинон (по 40-50 капель х 2 раза).
Макарова Запорожская академия последипломного образования.
Н. Волошина, С. Пащенко, Д. Кебало, Ж. Макарова.
«РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ» №2, (26)-2006, ІІ часть.
Таблица 1. Уровень гормонов до лечения.
Рисунок 1. Динамика симптомов предменструального синдрома у пациенток различных групп после лечения.
Таблица 2. Уровень гормонов после лечения через 6 месяцев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бубликов И.Д., Куликов Е.П., Варенов Б.М. Гормональный статус у больных мастопатией. Вопросы онкологии 2000; 46 (2): 172–174.
2. Бурдина Л.М. Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений молочных желез. Терапевтический архив 1998; 70 (10): 37–41.
3. Бурдина Л.М. Лечение заболеваний молочных желез и сопутствующих нарушений менструальной функции Мастодиноном. Лечащий врач 1999; 8: 11–12.
4. Гордеева Г.Д. Применение препарата Мастодинон при функциональных отклонениях в репродуктивной системе у женщин. Репродуктивное здоровье женщины 2002; 2 (10): 44–48.
4. Диагностика и лечение дисгормональных заболеваний у девушек: Методические рекомендации. Чайка В.К., Матыцина Л.А., Сергиенко М.Ю. (ред.). Донецк; 2004.
5. Макаренко Н.П., Корженкова Г.П. Фиброзно_кистозная болезнь. Современная онкология 2004; 6 (1): 5–8.
6. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Ефименко О.А. Опыт применения Мастодинона Н для профилактики мастодинии при применении ЗГТ. Здоровье женщины 2001; 3 (7): 5–8.
7. Тарутинов В.И. Наиболее часто применяемые растительные препараты в комплексном лечении дисгормональной гиперплазии молочных желез. Здоровье Украины 2005; 9: 55.
8. Breckwoldt M. et аl. A new treatment option for hyperprolactinaemic disorders. XI Annual Meeting of Human Reproduction and Embriology. 1995 June 30.
9. Eskin B.A., Asbell S.O., Lori Jardines. Breast disease for primary care PHYSYCYANS, Parthenon Publishing Group; 1999: 172.
31.10.2013 4651