- International medical Journal & Association for Physicians
Однако в большом количестве публикаций об АГ сведения о влиянии пола на возникновение и прогрессирование АГ немногочисленны и противоречивы. Известно, что АГ у женщин в репродуктивном периоде и возникает реже, чем у мужчин, к 50 годам эти различия уменьшаются, в следующие 4-5 лет частота АГ у женщин в два раза выше, и в дальнейшем распространенность ее у женщин превышает этот показатель у мужчин [3].
По данным последних эпидемиологических исследований, приблизительно половину общего числа больных АГ составляют женщины в постменопаузе. Считалось, что связь между менопаузой и АГ случайна, однако стандартизированные по возрасту исследования убедительно доказали, что менопауза, независимо от возраста, является мощным фактором риска развития и прогрессирования АГ [3, 15]. Кроме того, менопауза усугубляет течение существующей АГ: заболевание приобретает кризовое, часто злокачественное течение [3, 4].
Повышение АД в климактерическом периоде происходит на фоне угасания функции яичников, сопровождающегося снижением уровня эстрогенов в сравнении с репродуктивным периодом и повышением уровня гонадотропинов по принципу обратной связи. При гипофункции яичников эстрогены компенсаторно дополнительно образуются за счет конверсии андрогенов надпочечников в жировой ткани, они поддерживаются за счет гиперфункции надпочечников [5-10]. Действие эстрогенов на сердечно-сосудистую систему многогранно. Оказывая влияние на сосудистую стенку и миокард, они обусловливают целый ряд благоприятных метаболических эффектов. До наступления менопаузы у женщин секретируются три основных вида эстрогенов: 17β-эстрадиол, эстриол и эстрон. Наиболее активным является 17β-эстрадиол, меньшее значение имеет эстрон, наименее активен эстриол. В многочисленных исследованиях показано, что эстрогены обладают кардиопротекторным действием. Прямой сосудорасширяющий эффект эстрогенов в сочетании со снижением сердечного выброса объясняет более низкий уровень АД у женщин репродуктивного возраста. Кроме того, они обладают антиоксидантными свойствами, способны уменьшать инсулинорезистентность [4, 10, 18]. Дефицит эстрогенов приводит к уменьшению вазодилатирующего ответа коронарных и периферических артерий, повышению синтеза катехоламинов, а также изменяет чувствительность периферических тканей к инсулину, что приводит в последующем к развитию метаболического синдрома [18].
Убедительно доказано, что у женщин с наступлением менопаузы повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, болезни Альцгеймера [4, 6, 19]. Гипоэстрогенемия обусловливает каскад эндокринных и метаболических реакций, влияющих на функцию сердечно-сосудистой системы [10]. При этом часто возникает АГ с преимущественным нарушением гемодинамики по гипокинетическому типу, менее выраженным снижением АД в ночное время. Отсутствие циклических кровопотерь ведет к задержке жидкости и увеличению объема циркулирующей крови [3, 5]. Не менее важным следствием гипоэстрогенемии является нарушение липидного и углеводного метаболизма, которое усугубляет риск развития сердечно-сосудистых катастроф [5, 8, 11, 18].
Таким образом, у женщин в постменопаузе в ответ на снижение продукции половых гормонов яичниками активируется гипоталамо_гипофизарная система, повышается выработка релизинг_факторов и тропных гормонов. Часто это носит недифференцированный генерализованный характер с формированием патогенного ответа не только со стороны половых желез, но и надпочечников, щитовидной и паращитовидной желез, с активацией центров вегетативного контроля. Возникший таким образом дисгормональный стресс реализуется в повышении АД и других множественных нарушениях метаболизма.
Актуальной проблемой является лечение этой многочисленной категории пациенток. Четкого алгоритма лечения таких больных на сегодняшний день не существует. Вопрос о влиянии заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на АГ и сердечно-сосудистую заболеваемость неоднозначен и в большинстве случаев проблематичен [5, 6, 7]. Считалось, что применение гормональной терапии может снижать АД, нормализовать липидный спектр крови [6, 9, 16, 19], однако после публикации данных исследования WHI (2002) отношение к классической ЗГТ коренным образом изменилось. Как известно, данное исследование завершено досрочно. Это было многоцентровое рандомизированное плацебо контролируемое клиническое исследование «Инициатива ради здоровья женщины», которое проводилось в 40 клинических центрах США. В нем предпринята попытка оценить соотношение пользы и риска ЗГТ у 16 608 женщин в постменопаузе в возрасте 50-79 лет. В качестве препарата для ЗГТ использовали сочетание конъюгированных эстрогенов и прогестинов. Во время исследования установлено большее число случаев острой коронарной недостаточности, инсульта, тромболегочных осложнений, рака молочной железы в группе женщин, принимавших ЗГТ, по сравнению с плацебо. Это негативное воздействие не уравновешивалось снижением случаев переломов бедра и колоректального рака [14, 20]. Результаты исследования говорят о том, что заместительная гормонотерапия в постменопаузе обладает как вероятной пользой, так и достоверным риском, поиск эффективных и безопасных препаратов для лечения климактерического синдрома должен продолжаться. В настоящее время в европейских странах боязнь развития эстрогензависимого рака – основная причина отказа пациенток (до 70%) от ЗГТ [7, 20, 21].
В многочисленных исследованиях по лечению АГ показано, что нормализация артериального давления у женщин в постменопаузе положительно и достоверно влияет на конечные точки сердечно_сосудистых событий. В настоящее время рекомендаций по особенностям антигипертензивной терапии в постменопаузальном периоде нет. Чаще применяют ингибиторы АПФ (эналаприл, моэксиприл), бетаблокаторы, антагонисты кальция, мочегонные средства. Несмотря на эффективность этих препаратов в снижении АД, у данной категории больных в большинстве случаев не удается добиться устойчивой нормализации АД, сохраняются гипертензивные кризы и клинические симптомы климактерического синдрома, что отрицательно влияет на качество жизни женщины [2, 7, 12].
Таким образом, оптимального алгоритма лечения артериальной гипертензии у женщин в постменопаузальном периоде до сих пор не разработано. Именно поэтому перспективно изучение клинической эффективности препаратов растительного происхождения, содержащих фитоэстрогены или фито-СЭРМ, обладающие эстрогеноподобным действием, высокая биологическая активность которых известна давно. Механизмы действия фитоэстрогенов до конца не выяснены. В исследованиях показана их способность [4, 7, 21]:
• конкурировать с эндогенными эстрогенами за рецепторы;
• модифицировать эти рецепторы;
• стимулировать синтез глобулинов – переносчиков половых гормонов;
• изменять активность ферментов, участвующих в метаболизме стероидов;
• влиять на гипоталамо-гипофизарный гормональный контроль.
К положительным эффектам фитоСЭРМ относят: уменьшение климактерических симптомов, положительное влияние на костный метаболизм, снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, отсутствие повышения онкологического риска [7, 21].
На протяжении многих лет для лечения климактерических осложнений использовали корневища цимицифуги [7, 21]. В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины есть препарат Климадинон («Бионорика АГ», Германия), содержащий стандартизованный экстракт корневища цимицифуги, обладающий эстрогеноподобным действием за счет связывания со специфическими рецепторами. По механизму действия Климадинон – селективный фитомодулятор эстрогеновых рецепторов (фито_СЭРМ), способный улучшать гипоталамо-гипофизарные взаимоотношения с периферическими эндокринными структурами (половые железы, надпочечники) в условиях дисгормонального стресса, возникающего у женщин в пре-, мено- и постменопаузальном периоде [4, 7, 21].
Цель исследования – изучить эффективность препарата Климадинон в комбинированном лечении АГ у женщин в постменопаузальном периоде. Нами проанализированы параметры функционального состояния сердечно-сосудистой системы у женщин с АГ в постменопаузальном периоде по данным суточного мониторирования АД, ЭКГ, ВЭМ, показатели гормонального и липидного профилей, костной плотности по данным денситометрии. Изучалось влияние эстрогенмодулирующей фитотерапии (ЭМФТ) Климадиноном в сочетании с традиционной антигипертензивной терапией на динамику вышеуказанных показателей.
Материалы и методы исследования
Обследовано 48 женщин, страдающих гипертонической болезнью І-ІІ степени в возрасте от 48 до 65 лет (в среднем 53,2 ± 4,5 года), которые находились на амбулаторном и стационарном лечении в кардиологическом отделении городской клинической больницы № 9 им. А.И. Минакова. Для диагностики ГБ использовали общепринятые критерии и классификацию АГ, предложенную ВОЗ (2003) и Украинским обществом кардиологов (2000) [2,12]. Все женщины находились в состоянии постменопаузы, имели признаки климактерического синдрома (КС), страдали артериальной гипертензией І и ІІ степени. Обследуемые рандомизированы на две группы: основную и контрольную. 28 женщин основной группы на фоне базовой антигипертензивной терапии моэксиприлом (7,5-22,5 мг/сут) получали Климадинон в дозе 30 капель 2 раза в сутки (утром и вечером) в неразведенном виде на сахаре в течение 14 недель; 20 женщин контрольной группы получали только базовую антигипертензивную терапию – ингибитор
АПФ моэксиприл в сравнимой дозе (7,5_22,5 мг/сут) в течение трех месяцев. Комплексное обследование включало общеклинические (врачебное динамическое наблюдение, консультации гинеколога, невропатолога, клинические анализы крови и мочи), функциональные (ЭКГ, суточное мониторирование АД, велоэргометрия) и биохимические методы (уровни содержания эстрадиола, прогестерона и ФСГ в сыворотке крови), а также определение показателей костной плотности по данным денситометрии. Математическая обработка результатов проводилась на персональной ЭВМ типа Рentium ІІ с использованием пакета программ Statistica 5.0.
Результаты исследования и их обсуждение
У обследуемых пациенток, наряду с АГ, регистрировали те или иные признаки климактерического синдрома. Ранние симптомы наблюдали у 44 женщин (91%) в виде вазомоторных и психоэмоциональных нарушений, таких как приливы, сердцебиение, парестезии, повышенная утомляемость, раздражительность, головная боль, головокружение, бессонница; 38 (79%) – имели средние симптомы КС (урогенитальные и кожные); 28 (58%) – поздние проявления КС, такие как остеопороз и ИБС. В результате лечения с применением Климадинона отмечены достоверное улучшение самочувствия пациенток, тенденция к повышению активности и настроения. После трехмесячного курса лечения у 85% женщин основной группы уменьшились, а у некоторых исчезли головные боли и головокружения, у 70% – исчезли кардиалгии, у 64% – приливы, потливость, нормализовался сон. Все эти изменения значительно улучшали качество жизни больных. В контрольной группе положительная клиническая динамика была менее выраженной. Начальный лечебный эффект проявлялся уже через 2 недели, кроме того, назначение растительного препарата Климадинон имело хороший комплайенс, так как пациентки не испытывали страха, который возникает при использовании гормональных препаратов. В результате исследования также установлено, что применение Климадинона в комбинированном лечении женщин с АГ в постменопаузальном периоде, по данным суточного мониторирования АД (табл. 1), приводит к достоверному снижению АД со стойкой его нормализацией у 76% больных; у принимавших только моэксиприл данный показатель составил 52% (рис.). Таким образом, эффективность антигипертензивной терапии в основной группе была на 24% выше, чем в контрольной (p<0,01). Нормализация суточного профиля АД и восстановление физиологического снижения АД в ночное время достигнуты у 70% больных основной группы и у 46% – контрольной (разница между группами достоверна, p<0,01). В группе больных, дополнительно принимавших Климадинон, определялось достоверное снижение средней частоты сердечных сокращений в отличие от группы контроля. Последнее указывает на снижение реактивности симпатической нервной системы и улучшение адаптивных возможностей организма.
Аналогичный саногенный эффект Климадинона получен и в другом исследовании данных вариабельности сердечного ритма [21].
При оценке толерантности к физической нагрузке, по данным велоэргометрии, после комплексного лечения в обеих группах больных увеличивалась исходно сниженная переносимая мощность физической нагрузки, данный показатель после лечения в основной группе был на 24% выше, чем в контрольной (p<0,01). Также отмечалось увеличение общего времени переносимой нагрузки, более выраженное в группе, получавшей дополнительно эстрогенмодулирующую фитотерапию. Таким образом, включение Климадинона в комплексное лечение больных с АГ в постменопаузальном периоде благоприятно влияет на суточный профиль АД, гемодинамические показатели и повышает уровень физической нагрузки. Анализируя показатели плотности костной массы, по данным денситометрии, пяточной кости, через три месяца лечения у больных, принимавших Климадинон, выявлен прирост показателя костной плотности на 4,7±1,2% в основной группе, в контрольной группе показатель существенно не изменился.
У больных основной группы, принимавших Климадинон, по данным показателей липидного состава крови, отмечено достоверное снижение содержания общего холестерина на 19,6 ± 4,3% (p<0,01), липидов низкой плотности на 11,5 ± 3,4% (p<0,05) и повышение липидов высокой плотности на 9,2 ± 2,7% (p<0,05). В группе контроля изменения концентрации липопротеидов были недостоверны.
При оценке гормонального профиля женщин с АГ в постменопаузальном периоде, по данным определения содержания эстрадиола, прогестерона и ФСГ в сыворотке крови, после комплексного лечения отмечено повышение уровней половых гормонов с одновременным снижением уровня ФСГ у больных, получавших дополнительно эстрогенмодулирующую фитотерапию (табл. 2). Так, в основной группе концентрация эстрадиола увеличилась на 39,6 ± 5,2% (p<0,01), прогестерона – на 29,7 ± 4,1% (p<0,01), уровень ФСГ снизился на 27,3 ± 4,2% (p<0,01). В контрольной группе достоверных изменений концентрации изучаемых гормонов не наблюдалось. Использование эстрогенмодулирующей фитотерапии Климадиноном в комбинированном лечении женщин с АГ в постменопаузальном периоде позволяет улучшить баланс ФСГ и половых гормонов, что, в свою очередь, приводит к устранению неблагоприятных клинических симптомов климактерического синдрома, улучшает качество жизни и прогноз данной категории больных.
Выводы
Полученные нами результаты позволяют говорить о существенной эффективности применения препарата Климадинон для лечения артериальной гипертензии у женщин в постменопаузальном периоде.
• Назначение препарата Климадинон в комплексном лечении женщин с артериальной гипертензией в постменопаузальном периоде способствует нормализации суточного профиля артериального давления и повышает эффективный контроль АД на 24%, приводит к более выраженному повышению переносимости физической нагрузки по сравнению с традиционной антигипертензивной терапией.
• Применение препарата Климадинон существенно снижает выраженность клинических проявлений климактерического синдрома: головной боли, головокружения, потливости, приливов, нарушения сна и кардиалгии.
• Использование Климадинона в постменопаузальном периоде достоверно повышает показатель костной плотности, способствует профилактике остеопороза.
• Климадинон в комплексном лечении женщин с артериальной гипертензией в постменопаузальном периоде, повышая содержание эстрадиола и прогестерона в крови и снижая уровень ФСГ, уменьшает проявление дисгормонального стресса.
• Улучшение гормонального профиля и повышение эффективности лечения позволяет рассматривать препарат Климадинон как адекватную альтернативу заместительной гормонотерапии у данной категории больных.
Таким образом, учитывая благоприятный эффект препарата Климадинон на клинические проявления, гемодинамические показатели функционирования сердечно-сосудистой системы, липидный, гормональный профили, а также плотность костной ткани, препарат можно рекомендовать не только как дополнительное лечебное средство для женщин с АГ, но и, возможно, для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у женщин в постменопаузальном периоде.
Одесский государственный медицинский университет.
Доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Н.В. Башмакова, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры В.Н. Бондарь, к.м.н., ассистент кафедры В.В. Дець.
Athlon /E/_2005/07_2005/ bionorika_07
E-mail: zu@health-ua.com.
* Достоверность различия показателей
между группами больных (p < 0,01).
Рис. Антигипертензивная эффективность препарата Климадинон
(достижение стойкого контроля АД ниже 140/90 мм рт. ст. в исследуемых группах больных).
Таблица 1. Динамика показателей суточного мониторирования АД у женщин исследуемых групп, M ± m.
Таблица 2. Динамика содержания гормонов в сыворотке крови женщин исследуемых групп, M ± m.
14.11.2013 10301