Руководитель Лаборатории Артериальной гипертензии Республиканского Специализированного Центра Кардиологии РУз, профессор Хамидуллаева Гулноз Абдусаттаровна, начала свое выступление сразу с исторического факта: первой в Узбекистане оригинальной фиксированной комбинации ингибитора АПФ-лизиноприла и антагониста кальция-амлодипина, препарату Экватор® в будущем 2016 году исполнится 10 лет успешного клинического применения в Узбекистане! И отметила, что препарат Экватор® «зарекомендовал себя как надёжный антигипертензивный препарат с доказанной клинической, органопротективной эффективностью и безопасностью применения у больных с АГ высокого и очень высокого риска ССО». Докладчик, ссылаясь на международные исследования, подробно остановилась на предпосылках появления подобных комбинаций. Например, согласно результатам исследования Wanovich et al. фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов оказались эффективнее, чем свободные комбинации аналогичных препаратов принятых пациентами раздельно. А согласно исследованию Law et al. комбинированная терапия эффективнее снижает риск ССО, т.е. ХСН и инсульты, ассоциированные с АГ. Также она отметила, что одновременное применение иАПФ и длительно действующих антагонистов кальция дигидропиридинового ряда позволить воздействовать на разные механизмы повышения АГ и тем самым повысить количество пациентов положительно отвечающих на антигипертензивную терапию. Примечательно то, что, появление фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина в 2004 году открыло новую ступень в лечении АГ у пациентов высокого риска ССО. Следуя мысли докладчика, именно эта фиксированная комбинация компонентов в одном препарате названным Экватор® дополнительно повысило количество пациентов достигающих целевых уровней АД. Также нужно подчеркнуть, что в 2006 году группой исследователей из нашей страны, а точнее в лаборатории АГ, РСЦК в городе Ташкенте, одними из первых были подтверждены высокие антигипертензивные свойства этой фиксированной комбинации! И были получены аналогичные положительные результаты лечения пациентов с АГ, например, как в исследовании ALFESS, HAMLET проведенные в первые годы после начала маркетинга в Венгрии. Таким образом препарат Экватор®, фиксированная комбинация лизиноприла и амлодипина бесилата имеет ряд международных клинических исследований подтверждающих эффективность этой фиксированной комбинации. Вот некоторые из них: ALLFESS study, HAMLET trial, Hungarian ABPM trial, ANGINA study, OPAL study, GYÖRGYI project, ALLIANCE trial, AZERI trial, EKVATOR trial, Belorussian trial, ROSALIA study, Bulgarian trial, EXPERT study. Следовательно, на сегодняшний момент препарат прошел испытания более чем на 16 000 пациентов по всему миру и имеет собственный клинический опыт применения. Докладчик, кроме всего остановилась еще на некоторых клинических свойствах этой фиксированной комбинации, согласно вышеперечисленным исследованиям и изучениям препарата Экватор®: а) большее снижение САД и достижение целевых уровней АД у большего числа пациентов по сравнению со свободной комбинацией, б) положительное влияние на сосудистое ремоделирование при АГ (показатель соотношения интима/медиа сосудов, снижение скорости распространения пульсовой вольны СПВ), с) регресс гипертрофии ЛЖ (ИММЛЖ) на фоне 6 месячного применения препарата, д) снижение МАУ при 24 недельном применении препарата, е) нормализация суточного профиля АД в сторону стойкого снижения САД и ДАД, ж) восстановление циркадного ритма АД в течении суток под влиянием препарата Экватор® , з) нормализация динамики скорости утреннего подъема АД, к) одинаково хорошая переносимость по сравнению со свободной комбинацией компонентов. Таким образом, докладчик высказалась в пользу этой фиксированной комбинации антигипертензивных препаратов в виду нескольких причин, т.е. комбинированная терапия, лекарственными формами, содержащими фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов обеспечивает: 1. достижение целевого АД у большего числа пациентов 2. достижение целевого АД в более короткие сроки 3. большую приверженность к терапии 4. меньшую стоимость лечения 5. улучшение исходов АГ А также докладчик отметила такая фиксированная комбинация антигипертензивных средств выпускаемая химическим заводом ОАО «Гедеон Рихтер» зарегистрирована более чем в 26 странах мира и в Узбекистане тоже, под различными торговыми названиями. У нас препарат имеет торговое название Экватор®, отпускается уже в трех дозировках: 10/5 мг, 20/5 мг, 20/10 мг лизиноприла/амлодипина соответственно.

Проф. Guiseppe Mancia — почетный профессор, Миланский университет Бикокка (Милан, Италия). Выступление профессора Манчиа называлось «Рекомендации по лечению артериальной гипертонии, нерешенные проблемы». В начале выступления он остановился на некоторых пробелах и необходимости проведения дальнейших исследований в рекомендациях ESC/ESH 2013 года, а именно   1.     Медикаментозное лечение I степени АГ при низком и среднем СС риске, 2.      Медикаментозное лечение I степени АГ у пожилых пациентов, 3.      Медикаментозное лечение гипертензии белого халата и маскированной АГ, 4.      медикаментозное лечение пациентов с высокой нормальной гипертензией, 5.     Оптимальное целевое офисное АД 6.     Предоставляют ли стратегии вне офисного лечения АД большую защиту? 7.     Каковы оптимальные целевые показатели АД в амбулаторных/домашних условиях в процессе лечения? 8.     Способствует ли центральное АД прогнозируемости у пациентов, проходящих/не проходящих лечение? 9.     Способствует ли инвазивное лечение АГ большему снижению АД и оказывает ли большее защитное действие в сравнении с медикаментозным лечением? 10.   Прогнозируют ли результат изменения, проявляющиеся в процессе индуцированного лечения в течение болезни? Какие? 11.   Могут ли изменения стиля жизни повлиять на снижение ССЗ? 12.   Оказывает ли снижение ЦАД при индуцированном лечении защитное СС воздействие? 13.   Снижается ли риск АГ при понижении АД?  Но в связи с ограниченным временем моего выступления, сказал докладчик, нет надобности разбирать все вышеописанные моменты. Давайте перейдем на спорные вопросы по части необходимости проведения РКИ согласно рекомендациям ESC/ESH: Антигипертензивное медикаментозное лечение несомненно эффективно на 1-2-3 стадиях АГ с высоким СС риском Но есть разные другие состояния, где уровни доказательности не очень веские. Это:  1 степень АГ с низким/средним кардиоваскулярным риском. Это очень часто встречающееся состояние в медицинской рутине. Почему я сказал, что нет веских доказательств? Были проведены ранее 5 исследований, которые наблюдали пациентов с якобы низким/средним кардиоваскулярным риском (Oslo, HDFP, Australia, SMI, Fever). Согласно которым пациенты стратифицировались исходя из цифр ДАД, а базовое САД были высокими для низкого/среднего кардиоваскулярного риска при всех 5 исследованиях (в среднем превышающим показатель 160 мм.рт.ст). Из результатов видно, что во всех 5 исследованиях были достигнуты положительные результаты относительно кардиоваскулярного риска. А 10- летний кардиоваскулярный риск оставался на достаточно высоком уровне от 8,2% до 24%. Поэтому большое количество пациентов в этих исследованиях больше относятся к высокому кардиоваскулярному риску, нежели низкому/среднему кардиоваскулярному риску. Согласно другому метаанализу большого числа исследований, приведенному докладчиком, можно больше жизней спасти и это будет экономически оправданным, если пациенты относятся к высокому кардиоваскулярному риску, нежели среднему или низкому риску. Согласно докладчику, все достигнутые результаты в исследованиях были связаны со снижением АД. А некоторые авторы по данным исследований рассчитали резидуальный (остаточный) риск после проведенного лечения. И резидуальный СС риск оставался очень высоким даже после проведения медикаментозной терапии АГ. Это означает, что даже после проведения медикаментозной терапии АГ, часть рисков могут оставаться и угрожать жизни пациентов. Исходя из вышесказанного, у пациентов с действительным низким/средним кардиоваскулярным риском рекомендации ESC/ESH 2013 года гласят:  гипотензивное медикаментозное лечение должно начинаться только после того, когда изменения стиля жизни в течении недель/месяцев для стабилизации АД не дали эффект.  Это был первый момент, когда нужны более веские доказательства. Еще не менее сюрпризом является второй аспект, где нужны доказательства. Первая степень АГ у пожилых? Как его лечить? Посмотрите, пожалуйста, доступные клинические исследования с участием пожилых пациентов (EWPHE, Coope/Warrender, SHEP, STOP-1, MRC-elderly, Syst-Eur, Syst-China, SCOPE, HYVET, JATOS). При всех этих исследованиях обратите внимание на критерии включения в исследование согласно САД и ДАД. Везде САД выше 160 мм.рт.ст., вместо 140-159 мм.рт.ст., которое должно соответствовать 1 степени повышения АД! Поэтому результаты данных исследований не могут быть расценены, к великому сожалению, как веские относительно группы пожилых пациентов с 1 степенью повышения АД. Следовательно, нам срочно нужны исследования относительно группы пожилых пациентов с 1 степенью повышения АД в будущем! ·       Следующие два состояния, которые хорошо известны в клинической практике, я хотел бы объединить. Это – артериальная гипертензия «белого халата» и маскированная артериальная гипертензия. Как их лечить? Или почему нам нужно больше исследований с достаточно вескими уровнями доказательства? АГ «белого халата» – это при офисном измерении АД высокое и в домашних условиях АД в норме. А маскированная АГ – обратное состояние. При офисном измерении АД может быть нормальным, а в домашних условиях часто АД повышается. Огромное количество людей могут в действительности потенциально иметь маскированную АГ. Что мы знаем об этих состояниях? Согласно 25 летнему метаанализу PAMELA, метаболические показатели, такие как ТГ, ОХС, Глюкоза, ИМТ, ХС ЛПВП, МС, СД и другие явно отличаются от здоровых лиц. Даже иногда имеют показатели очень близкие к людям с диагностированной АГ. Еще согласно исследованию PAMELA лица с маскированной АГ имеют в 3 раза больше поражения органов- мишеней в виде ГЛЖ, чем здоровые лица. Это исследование кроме всего показало, что у лиц с маскированным АГ частота новых случаев сахарного диабета равны с теми пациентами, у которых уже диагностирована АГ. И в конце концов 16- летняя выживаемость, согласно исследованию PAMELA, у пациентов с АГ «белого халата» и маскированной АГ еще намного хуже, чем у здоровых лиц. Главная проблема в том, что будет ли способствовать медикаментозная терапия и снижение АД у таких групп пациентов, снижению кардиоваскулярного риска? К сожалению, ответом является: нет! Потому что мы не имеем ни одного исследования относительно этих двух групп пациентов (с АГ «белого халата» и маскированной АГ), которое показало бы— что будет в прогностическом будущем у этих пациентов при старте медикаментозной терапии! Но мы  в 2014 году провели исcледование под названием ELSA, где сравнивали офисное мониторирование  АД/СМАД у пациентов с диагностированной АГ и пациентов с АГ «белого халата». Получили неоднозначные результаты. Когда при офисном мониторировании АД обе группы показали снижение САД, при СМАД пациенты с АГ «белого халата» показали непреклонный рост САД в течении 48 месяцев? Этого мы не смогли понять, почему это происходит? Поэтому нам нужны масштабные РКИ по поводу этих групп пациентов! Что в настоящий момент гласят клинические рекомендации относительно пациентов с АГ «белого халата» и маскированной АГ? И каковы уровни доказательности этих рекомендаций? - У пациентов, страдающих АГ «белого халата» без дополнительных факторов риска, терапевтическое вмешательство должно ограничиваться только внесением изменений в стиль жизни, однако при таком решении необходимо внимательное наблюдение – IIa/C - У пациентов, страдающих АГ «белого халата» с повышенным СС риском ввиду метаболических нарушений или бессимптомного течения болезни, вместе с изменениями в стиле жизни  необходимо рассмотреть и медикаментозное лечение – IIa/C  При маскированной АГ необходимо рассматривать как меры по изменению стиля жизни, так и антигипертензивное медикаментозное лечение, поскольку этот вид гипертензии постоянно сопровождается СС риском, близким к риску при офисной и вне офисной гипертензии - IIa/C. Еще одна тема для нашей сегодняшней встречи: АД верхней границы нормы? Должны ли мы начать медикаментозную терапию у пациентов с высоким нормальным АД? Это когда САД/ДАД 130-139/80-89 мм.рт.ст. Согласно исследованию Sehestedi et all (J Hypertens 2009) у лиц с АД в диапазоне верхней границы нормы 13 -летние показатели совокупного риска комбинированных конечных точек близки тем цифрам, которые имеют лица с диагностированной АГ. Статистически мы не можем тоже сказать, что эти данные имеют высокий класс достоверности. Согласно исследованию ADVANCE, где почти 12 000 пациентов были рандомизированы с целью определения эффективности лечения иАПФ/диуретик по сравнению с плацебо. Были отобраны пациенты с СД с или без контроля АД, а также наличия АГ. Результаты показывают, что вроде бы группа, принимавшая иАПФ/диуретик, оказалась лучше с точки зрения кардиоваскулярных рисков. Но полученные данные не могут быть расценены как достоверные и статистически значимые! И в соответствии с рекомендациями ESC/ESH 2013 года, пороговым значением принята АД 140/90 мм.рт.ст. И в этом месте для лечения значение представляет как низкий, так и высокий СС риск относительно всех групп пациентов. Аспект, который мы теперь должны обсудить, полная противоположность всех описанных случаев выше. Это – резистентная гипертензия, когда применением диуретика/БКК/блокатора РААС не удается достичь контроля АД. Это обычно Пациенты с высоким СС риском/ренальным риском Неопределенная распространенность (частая или редкая?) Снижают ли АД инвазивные вмешательства (ренальная денервация, стимуляция барорецепторов?) Какой медикамент является четвертым и лучшим? Препараты, снижающие АД преобразовываются ли в СС/ренальную защиту? Каковы степени защиты? Фактически только что, а точнее в ESC Congress 2015 (London) опубликован документ PATHWAY 2, где в качестве добавления к антигипертензивной терапии четвертым препаратом, сравнивались антагонист альдостерона - спиронолактон, альфа-блокатор - доксазозин и бета-блокатор - бисопролол по отношению к плацебо. Как видно из рисунка, несомненно, что добавление спиронолактона больше снизило САД/ДАД, чем остальные два препарата! Это дает нам предположение, что в будущем мы можем рассмотреть спиронолактон, как четвертый препарат при резистентной гипертензии! Далее докладчик привел данные постсток анализа VALUE, где были получены неоднозначные результаты: пациенты получавшие комбинированную терапию с или без контроля АД, имели больше первичных конечных точек по сравнению с теми пациентами, которые получали монотерапию, что плохо. Другой важной находкой этого исследования то, что пациенты, достигшие контроля АД и без контроля АД, на фоне комбинированной терапии не имели разницы по первичным конечным точкам. Поэтому нам нужны исследования, которые показали бы поведение резистентных пациентов по первичным конечным точкам при добавлении 4-, 5-препаратов. Это исследования нужные для будущих расследований. Еще одна тематика.   Насколько ниже может быть целевое АД? Какое целевое АД должно быть в процессе лечения у пациентов с АГ? Если помните рекомендации ESC/ESH 2007 года гласили: целевое АД у общего населения, страдающего повышенным артериальным давлением, равно 140/90 мм. рт.ст. А у пациентов с высоким/очень высоким риском (СД, ССЗ, ХПН) целевое АД было равно 130/80 мм. рт. ст. То есть целевое АД было гибким в зависимости от СС риска. Но некоторые исследователи, взявшиеся анализировать рекомендации ESC/ESH 2007 года сравнили несколько метаанализов и пришли к выводу, что только в исследовании ADCD снижение АД ниже чем 130/80 мм. рт. ст. дало положительные результаты по первичным конечным точкам в активно пролеченной группы пациентов. А остальные проанализированные исследования этой цели не достигли ни по вторичным инсультам, ни по другим кардиоваскулярным событиям, ни по ИБС. Что интересно, даже авторы постанализа больших исследований тоже могут придти к одинаковым результатам. В качестве примера можно посмотреть на исследование INVEST. Где пациенты с СД сравнивались по рангам со строгим контролем АД, обычным контролем АД и бесконтрольным АД. По истечении 3,5 года группа пациентов со строгим контролем АД начало показывать рост совокупной частоты СС событий, что очень парадоксально! Это назвали «феноменом J-кривой», когда АД ниже, чем в рекомендациях, наступает определенный момент, и частота СС событий увеличивается. Еще одно исследование от Cushman et all. (NEJM 2010) показало, что при сравнении интенсивно пролеченной группы пациентов, когда САД<120 мм. рт. ст.  с обычно пролеченной группой, где САД>130 мм.рт.ст. серьезные побочные реакции приписываемые антигипертензивному лечению, оказались больше в 3 раза у интенсивно пролеченной группы! А исходя из метаанализа таких исследований как    EW, CW, SHEP, STOP, MRC, Syst-Eur, Syst-China, HYVET, SCOPE, проводившихся у пожилых лиц, не в одном исследовании у активной группы пациентов достигнутое САД не снизилось ниже чем 140 мм.рт.ст. Даже было в некоторых исследованиях выше 150 мм.рт.ст.! Было замечено, что достигнутые успехи в снижении АД стагнировали между САД 140 и 150 мм.рт.ст. Это было очень показательным доказательством. Поэтому не только европейские (ESC/ESH 2013), но  и американские (JNC8, AAC, AHS) рекомендации пришлось пересмотреть! После этого проследовал вывод: АД необходимо снизить до САД/ДАД<140/90 мм. рт. ст. (у пожилых 150/90 мм. рт. ст.) независимо от уровня СС рисков. К дополнению   всему вышесказанному хочется привести данные еще не законченного американского исследования, которое называется SPRINT (интервенционное исследование САД), издавшего недавно пресс- релиз. Кстати, покрывающего тоже группу пожилых лиц. Вот краткие достигнутые результаты.  Достигнуты цели АД Среднее САД в группах, где принимали 2 и 3 антигипертензивных препарата 140 и 120 мм.   рт. ст. соответственно Снижение на 1/3 случаев инфарктов миокарда/сердечной недостаточности/инсультов в группе интенсивной терапии Снижение на 1/4 всех летальных случаев в группе интенсивной терапии Анализ данных почечной недостаточности/деменции/когнитивной функций находится  в процессе Несмотря на это, до сих пор не решен вопрос: какое оптимальное целевое АД обеспечит максимальную защиту от СС рисков у пациентов с АГ? И конечно, мы будем ждать официального издания результатов этого исследования, чтобы узнать каких достижений добились исследователи таким агрессивным снижением АД. Данные касаются именно группы пожилых пациентов, вот это очень даже интересно для нас! Итак, каковы стратегии по достижению целевых показателей АД? Однофазные медикаменты, выбор препарата Предпочтительные стратегии, если начальная монотерапия пройдет неудачно. Надо помнить, что монотерапия одним стартовым препаратом не работает! Вот это новый, большой метаанализ от Thomopoulos et all. (J Hypertens 2015), касающийся эффектов различных классов антигипертензивных препаратов на СН, ИБС и инсульт. Европейское общество по гипертензии очень хочет разобраться с этими данными. Данные подобного рода очень сложно разобрать, вторым аргументом против этих исследований является то, что эти данные сложно перенести на реальную клиническую практику. Например, как сказать, иАПФ лучше чем ББ в лечении ИБС, или сказать пациенту хотите быть больше защищены от инсульта и меньше защищены от СН или  же наоборот! Важная вещь здесь для нас – мы должны найти лучшую глобальную кардиоваскулярную защиту. И если мы посмотрим на доступные данные, это метаанализ коллаборативной группы, где два класса препаратов, то есть пары, сравнены друг против друга (BPLTTC BMJ 2008), состоящий из 200 000 пациентов, все становится довольно ясно. Здесь, если точка слева от центральной вертикали – первый написанный класс препаратов эффективнее и наоборот. Поэтому Европейские рекомендации предписывают пять классических препаратов для лечения АГ –диуретики, ББ, БКК, иАПФ и БРА. Это мое последнее высказывание: что делать, если инциированный первый препарат не работает?  Европейские рекомендации гласят, исследование Wald DS et all. (Am J Med 2009) тоже подтверждает, что не увеличение дозы стартового препарата, а добавление препарата другого класса к лечению даст больше результатов в снижении САД/ДАД. Согласно исследованию Wald DS et all. (Am J Med 2009), добавление к лечению препарата другого класса даст в несколько раз большее количество пациентов, достигших целевых уровней АД. В отношении комбинированной терапии могу сказать, что повышение АД является мультифакторным состоянием и воздействие на разные механизмы повышения АД приближает достижение целевых уровней АД. Европейские рекомендации 2013 года говорят: переход с менее интенсивной на более интенсивную лечебную стратегию производится во всех случаях, пока не будут достигнуты целевые показатели АД. Я хочу закончить мое выступление, показав вам еще одно исследование, базу данных Ломбардия, где я сам живу и которое включено в Европейские рекомендации. В этом исследовании собраны административные данные около 445 000 пациентов из Италии, а именно в окрестностях города Милан, группой исследователей около 20 лет (качество данных очень высокое). Они изучали кумулятивную частоту прерывания начальной антигипертензивной монотерапии свыше одного года новых случаев леченной гипертензии. При этом исследовании препараты для лечения АГ давались пациентам бесплатно, потому что общественное здравоохранение бесплатное! Если пациенты сами меняли предписания врача, им пришлось бы препараты выкупать за личный счет, поэтому вероятность изменения предписанных доктором рекомендаций была исключена. И вы можете видеть связь назначения классов препаратов при АГ и их соответствие реалиям жизни. Согласно этому слайду, пациенты прерывают инициированную терапию диуретиками, ББ, альфа-блокаторами значительно легче,   чем  иАПФ/БРА или БКК. Самым редким образом меняли иАПФ и БРА. Также, как видно из этого слайда, пациенты, которые изначально получали комбинированную терапию двумя или тремя препаратами, меньше прерывали лечение. Видно явное снижение скорректированного риска прерывания антигипертензивного лечения пациентов, начинающих комбинированное лечение двумя или тремя препаратами (Mancia, Zambon, Soranna, Mertino, Corrao. J Hypertens 2014). Кроме всего сейчас в мире все больше внимания уделяют приверженности к лечению. Из проанализированных в Ломбардии около 793 000 пациентов с прохождением ≥90 суток 62,8% пациентов прерывают лечение! (Corrao et all. Am J Hypertens 2012, J Hypertens 2008) Если мы свяжем эти данные с частотой госпитализации по поводу ИБС и других кардиоваскулярных событий Ломбардии. Чем выше приверженность к назначенной терапии, тем меньше риск госпитализации по поводу коронарных, цереброваскулярных событий. (Corrao, Parodi, Nicotra, Zambon, Mertino, Cesana, Mancia/ J hypertens 2011). В конце выступления покажу слайд, где показан эффект начальной и последующей стратегии снижения коронарного/цереброваскулярного риска (n=209 650) Здесь самые лучшие показатели по приверженности и по критериям достижения целевых уровней АД при инициации и продолжении терапии заняла стратегия “combo-combo”(Corrao, Parodi, Nicotra, Zambon, Heiman, Mertino, Fortino, Cesana, Mancia/ Hypertension 2011). Потому что это лучшая стратегия для увеличения количества пациентов с контролем АД на сегодняшний момент.

Д.м.н., проф. Абсеитова Сауле Раимбековна — главный внештатный кардиолог Министерства Республики Казахстан (Астана, Казахстан). «Состояние кардиологической помощи населению Республики Казахстан» Во вступлении Сауле Раимбековна дала описание структуре смертности населения в Республике Казахстан и отметила роль в этой статистике кардиоваскулярных событий и особенно ИБС. Описывая общее состояние оказания медицинской помощи населению, в частности сказала, что ежегодно регистрируются более 400 тыс новых случаев заболеваний кровообращения. Более 1/3 случаев смерти населения обусловлены сердечно-сосудистой патологией. В структуре общей смертности населения ИБС составила 34%. Более 30% из них составляют – лица трудоспособного возраста, что говорит о еще большей актуальности и социальной значимости данной патологии в обществе. Далее сказала, что ИМ в 62% случаев является причиной летальных исходов при ИБС. Это дает лишний повод задуматься и предпринять более совершенные подходы в сфере охраны здоровья населения для того, чтобы повысить выявляемость и поиск способов незамедлительной  помощи данной категории пациентов. Также привела статистические данные по структуре показателей заболеваемости болезнями системы кровообращения с января по июнь 2014-2015 годов по всем регионам РК. Эти данные были разделены еще докладчиком по нозологическим единицам, где основное место занимают АГ, сосудистые осложнения головного мозга, ИБС  и другие причины. В целях улучшения оказания ургентной помощи населению в РК, при непосредственной поддержки государства, были созданы 25 центров 3-го уровня, которые еще сближают доступность таких методов экстренных вмешательств, как чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ) населению и повышают эффективность оказываемых медицинских услуг. Все эти центры работают в режиме 24/7 и могут оказать медицинские услуги населению в любое время суток. Докладчик осветила национальные алгоритмы при ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ, которые соответствуют Европейским рекомендациям по этой тематике. Она отметила, что 2015 году обновились Европейские рекомендации по ОКС без подъема сегмента ST и актуальность национальных рекомендаций в РК по данной патологии является вопросом времени. В рамках государственных программ развития и улучшения оказания медицинской и в частности кардиологической помощи в РК предприняты огромные шаги в сторону прогресса и достигнуты реальные успехи. В 2011 году создан «Республиканский штаб по снижению смертности от болезней системы кровообращения». В целях помощи пациентам при ОКС организована целая система оказания экстренной помощи этим группам пациентов, где учтены все особенности региона, доступность ЛПУ, незамедлительная транспортировка, готовность к проведению реанимационных мероприятий, лечение состояний угрожающих жизни пациентов, догоспитальный фибринолиз, время доставки пациентов в данные ЛПУ регламентировано Национальными рекомендациями и строго мониторируются. Следовательно, повысились количество центров ЧКВ 3-го уровня, виды реваскуляризаций миокарда, количество осуществленных догоспитальных фибринолизов, количество пациентов с ОКС, которым оказана высококвалифицированная медицинская помощь. Еще одно знаменательное событие – создание регистра острого коронарного синдрома, где уже все спланировано и идет обучение специалистов, строится организационная структура. В конце своего выступления докладчик перечислила задачи, стоящие перед системой здравоохранения и перед специалистами-кардиологами РК тоже. ·       Обеспечить на уровне ПМСП проведение скринингов на раннее выявление ИБС с использованием опросника Роуза ·       Обеспечить на уровне ПМСП внедрение Самостоятельного контроля АД (СКАД) в целях адекватного лечения и предупреждения сердечно-сосудистых осложнений (МИ, ИМ) ·       Внедрить определение вч-Тропонина во всех стационарных МО всех уровней ·       Увеличивать охват ЧКВ пациентов с острым ИМ не менее 70-75% ·       Обеспечить проведение инвазивного лечения пациентам с Нестабильной стенокардией низкого риска при выявлении стресс-индуцированной ишемии миокарда ·       Обеспечить систему непрерывного обучения на рабочих местах специалистов всех уровней медицинской помощи по ранней диагностике и лечению ОКС и ОНМК, включая всех специалистов скорой помощи и санитарной авиации ·       Обеспечить внутрибольничный аудит за выполнением алгоритмов диагностики и лечения ОКС, утвержденных ЭС МЗ РК от 17.04.2012 г и 08.01.2013 г., клинических протоколов по диагностике и лечению ИМ, утвержденных ЭС МЗ РК от 28.06.2013 г. в МО.

 Проф. Dalius Jatuzis , Клиника неврологии и нейрохирургии, Вильнюсский университет, Литовская ассоциация по борьбе с инсультом (Вильнюс, Литва). В своем выступлении, названном «Острая церебральная гипоперфузия: причины и последствия» говорил, что на данный момент о кардиоваскулярном риске, как отдельно составляющей, нельзя говорить, не беря во внимание такую церебральную патологию как инсульты. Это сегодня становится все более важным и злободневным вопросом для наших сообществ. Далее он привел некоторые статистические данные касательно встречаемости инсультов в пределах Литовской Республике. Несмотря на то, что мы маленькая республика (порядка 3 млн населения), говорил он, в 2014 году мы регистрировали около 20 000 новых случаев инсультов и около 3 500 случаев смерти от инсультов. Это серьезный вызов для нас как специалистов по этому направлению, чтобы работать над уменьшением и контролем над данной патологией. Поэтому, для информации, недавно, 29 октября 2015, года мы провели широкую агитационную кампанию в рамках «Всемирного дня по борьбе против инсульта» по всему миру. По данным статистики, соотношение ишемических и геморрагических типов инсультов равно 88/12% соответственно. И большая часть этих состояний, а именно 44% из них являются последствием неконтролируемой гипертензии, сказал он. Наряду с инсультами есть и более часто встречающееся и не менее важное состояние как хроническая гипоперфузия головного мозга, которая проходит без явлений инсульта. Среди причин хронической гипоперфузии головного мозга докладчик перечислил следующие состояния: микрокровоизляиния в головной мозг, микроинфаркты, билатеральный каротидный стеноз/окклюзии, расслоение сонной или позвоночной артерий, лакунарные инфаркты. Но сегодня я хотел бы остановиться об острых манифестациях хронической гипоперфузии головного мозга. О таком состоянии как транзиторная ишемическая атака (ТИА), которая является важным клиническим явлением в качестве предвестника начальной стадии ишемического инсульта, требующим незамедлительных исследований и превентивных мер. ТИА важна тем, что в последующие три месяца после этого состояния возрастает риск возникновения инсультов на 10,5%, рецидивирующей ТИА на 12,7%, СС осложнений на 2,6% и смерти от этого осложнения на 2,6% согласно данным исследований Американской медицинской ассоциации от 2000 года. А также он отметил дополнительные независимые факторы риска инсульта в первые 90 дней. Это возраст старше 60 лет, сахарный диабет, длительность приступа более 10 минут, слабость и нарушение речи после приступа. Риск инсульта после ТИА может быть еще больше, например, он может быть сравним с риском инсульта после малого инсульта. Примерно 1 из 5 пациентов с ТИА или инсультом находятся в зоне риска рецидива в пределах 3-х месяцев согласно данным Британского медицинского журнала от 2004 года. Распространенность ТИА в анамнезе у пациентов с инсультом варьирует от 7% до 40%, в зависимости от того:  как диагностируется ТИА, какие подвиды инсульта оцениваются, проводится ли исследование в популяционном масштабе или на базе больницы Также ТИА предшествует инсульту из-за атеротромботического заболевания крупных артерий 25-   50% кардиоэмболических причин 10-30% заболевания малых сосудов/лакун 10-15% Докладчик кроме этого осветил еще некоторые моменты ТИА, например, ТИА всегда ли транзиторна? А также обратил внимание аудитории длительно существующей дилеммы: ТИА или инсульт? Согласно классическому определению, острые очаговые симптомы ТИА полностью исчезают в течении 24 часов после их появления; Однако, обычные симптомы ТИА длятся 30-60 мин. или даже меньше; Никакой определенный промежуток времени не разграничивает явления с вовлечением тканей головного мозга и без их вовлечения (МРТ-ДВИ). Несмотря на эти утверждения, докладчик привел некоторые данные, когда ТИА проходил у пациентки в виде очаговой симптоматики с органическими изменениями в ткани головного мозга и исчезли после 17 часов с момента начала. Поэтому докладчик справедливо задается вопросом: является ли «клинически транзиторный» приступ ТИА действительно транзиторным без каких- либо последствий? Оказывается, 33% пациентов с транзиторным неврологическим кризом, который длится до 1 часа, уже имеют новые ишемические повреждения на диффузионно-взвешенной МРТ. А при случаях, когда транзиторные неврологические кризы, которые длятся до 24 часов, этот показатель равен 49,5%!   Есть также другой, новый метод определения ТИА нежели описанный выше «временной» (1974 год), представленный Американской ассоциации изучения сердечных заболеваний, основанный «на ткани» (2009 год). Который гласит - транзиторный приступ неврологической дисфункции, вызванный очаговой ишемией головного или спинного мозга, или же ретинальной ишемией, без острого инфаркта (на основе нейровизуализационных исследований). Далее докладчик остановился на аспектах, как правильно диагностировать ТИА. Это связано с некоторыми трудностями быстроисчезающие симптомы  ретроспективная оценка начало, длительность и клиническая картина часто не видны история не подтвержденная или отсутствует (афазия, амнезия, когнитивные нарушения) сложный дифференциальный диагноз является крайне субъективным и часто зависит от впечатлений невролога Следовательно, нельзя исключить возникновение диагностических ошибок. Так, согласно ретроспективному анализу, 36% неврологов не соглашаются с диагнозом ТИА врачей скорой помощи. Факторами противоречий в данном случае выступают: головная боль, непроизвольные движения, головокружение или дезориентация в пространстве. Недержание, помрачение сознания и видение волнистых линий или мигающих огней не имели сильной связи с противоречащими диагнозами. На новый уровень актуальности выходят действия, направленные на снижение бремени инсульта. Это научно обоснованный подход к профилактике, раннему лечению и реабилитации пациентов, перенесших инсульт   распознавание ТИА и инсульта   применение неотложных реперфузий – внутривенный тромболизис (ВВТ) и механическая тромбоэктомия (МТ/МТЭ)  оптимизированная базисная терапия Ранняя реабилитация вторичная профилактика инсульта профилактика и коррекция постинсультных симптомов Для определения инсультов докладчик предлагает уже имевший место метод распознавания инсульта F.A.S.T. (Face, Arm, Speech, Time). Надежность метода F.A.S.T. для раннего распознавания инсульта: сенситивность около 90%, специфичность около 66%. Также для прогнозирования краткосрочного риска инсульта после ТИА докладчик предложил оценку ABCD (age, blood pressure, clinical features of TIA, Duration of symptoms and diabetes). Здесь баллы от 0 до 7. И расшифровать можно следующим образом: баллы 0-3, означают низкий риск. Баллы 4-5 – означают средний риск и баллы 6-7 – означают высокий риск 2-дневного, 7-дневного и 90-дневного риска возникновения инсульта. Например, когда у пациента 6-7 баллов, то это означает, что риск 90-дневного возникновения инсульта составляет 18%. И данный пациент должен быть срочно госпитализирован в клинику с целью проведения мероприятий для ранней профилактики инсульта. Быстрая оценка «в клиниках ТИА» и инициирование профилактики являются решающими для предотвращения инсульта после ТИА. Оксфордширское исследование ЭКСПРЕСС, проведенное в Великобритании в 2009 году показало 80% снижение риска инсульта после внедрения данной методики.  Ранняя реперфузия тоже актуальна в первых часах после ТИА или ишемического инсульта. Проведением ВВТ и МТЭ можно улучшить прогноз пациентов с ишемическими инсультами, отмечает докладчик. Далее докладчик поделился собственным опытом применения ВВТ и МТЭ в пределах Литвы. Благодаря поддержки государства и развитию данных методов лечения удалось увеличить количество проведенных ВВТ и МТЭ в два раза в периоды с 2012 по 2014 годы. Во второй части выступления докладчик осветил принципы сосудистой профилактики инсультов, главной целью которых является предотвращение окклюзивных сосудистых осложнений и их рецидивов. А цели вторичной профилактики – все превентивные меры после первой ТИА или инсульта: коррекция факторов риска и изменение образа жизни антитромботическая терапия  антикоагуляция гипотензивная терапия статины Хирургическая и эндоваскулярная терапия (только в отдельных случаях) Докладчик, отметил, что появились новые пероральные антикоагулянты для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Также отметил важность применения статинов и показал связь между снижением ХС ЛПНП и частотой инсультов среди исследований основных статинов, выводом которых является снижение ХС ЛПНП на каждый 1 ммоль/л., равняется 21% относительного снижения риска частоты инсультов, где безупречно показал себя розувастатин. Постинсультные симптомы и последствия такие, как  нарушение двигательной активности  мышечная спастичность  нарушения речи  невропатические боли  депрессия  когнитивные нарушения и другие остаются без внимания или игнорируются. Особыми последствиями после инсульта являются когнитивные нарушения. И по мнению автора на них следует обратить внимание. ·       Умеренные сосудистые когнитивные нарушения              Отдельное нарушение хотя бы одной когнитивной области было обнаружено у 50-75% пациентов, перенесших инсульт    Сосудистая деменция   Признаки деменции в пределах 1 года после первого инфаркта головного мозга наблюдаются у 29% пациентов   Инсульт увеличивает риск деменции в 9 раз   Инсульт усугубляет клинические признаки нейродегенерации по типу Альцгеймера К сожалению, отметил докладчик, постинсультные когнитивные нарушения часто неоправданно игнорируются и не лечатся. Как мы можем лечить сосудистую деменцию? Если помните, более чем в 40 странах препарат Винпоцетин давно уже используется в качестве усилителя мозгового кровотока при лечении ишемических цереброваскулярных расстройств и когнитивных нарушений. Основными механизмами действия Винпоцетина являются   Препятствование различным стадиям ишемического каскада: снижение уровня АТФ, активация потенциалозависимых каналов Na(+) и Ca(++), высвобождение глютамата и свободных радикалов  Повышение цАМФ и цГМФ посредством ингибирования изоферментов фосфодиэстеразы-1 (PDE-1)  Сосудорасширяющие и антиоксидантные свойства винпоцетина способствуют защите от регионарного и общего деструктивного влияния гипоксии и гипоперфузии  ПЭТ исследования на приматах и на людях показали, что винпоцетин быстро проходит через гематоэнцефалический барьер после перорального применения в дозе 10 мг и достигает максимума концентрации через 60-80 минут. Повышает поглощение глюкозы и метаболизм в ишемических участках мозга. Что очень важно у пациентов в нарушениями перфузии головного мозга в последствии разного рода осложнений, в частности, ишемическими инсультами. Опубликованные национальные рекомендации Ассоциации по борьбе с инсультом Республики Литва в 2011 году гласят  Контроль факторов СС риска и оптимальная вторичная профилактика инсульта являются обязательными после острого цереброваскулярного заболевания  Избегайте медикаментов, которые могут вызвать смещение, возбуждение или ухудшение когнитивных функций из-за седативного эффекта или антихолинергических свойств (транквилизаторы, бензодиазепины, фенобарбитал, фенитоин, циннаризин) Предпочтительные препараты: ноотропы (пирацетам, прамирацетам), винпоцетин (Кавинтон форте), экстракт Гинкго билоба… Используйте адекватные дозы и разумный по длительности курс лечения выбранным препаратом. Далее докладчик поделился собственными наблюдениями применения Винпоцетина и сказал, что Винпоцетин не имеет значительного влияния на давление церебральной перфузии, а поэтому применим у пациентов со сниженной экстракраниальной реперфузией головного мозга (вызванным значительным каротидным и вертебральным стенозом). Резюмируя свое выступление, докладчик выразил надежду на улучшение ситуации с инсультом и ТИА во всем мире. И пожелал успехов специалистам в этой сфере в деле борьбы с таким тяжелым последствием цереброваскулярных нарушений как инсульт.

 Проф. Jan Murin — кардиолог, член Европейского общества кардиологов, преподаватель Медицинской школы и Университетской больницы (Братислава, Словакия). «Гипертония у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, сахарный диабет и метаболический синдром» В своей вступительной части профессор огласил основную тематику сегодняшней встречи с аудиторией. Это взаимные связи между артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Как он отметил, это «несчастливый брак» между двумя нозологическими единицами, и привел некоторые статистические данные относительно этих связей. В части актуальности проблемы, касательно эпидемиологии, по его данным встречаемость сахарного диабета, начиная с 2000 года и в прогнозе до 2030 года по разным меркам, может вырасти по всему миру. В частности, в странах американского континента — рост 102%, странах  Европы — рост 44%, африканский континент — 160%, страны южной Азии —180%, страны Океании в прогностическом плане будут иметь 130% роста. В целом по всему миру рост может составить 157%.  Переходя к статистическим данным своей страны, он привел сначала данные с Чехословакии 1970 года, тогда это была единая страна, заболеваемость СД составляла 3,5%, а по данным уже современной Словакии цифры 2008 года (данные диабетической ассоциации, 20 центров по стране, 5 млн людей) составили 7,0% заболеваемости СД, 12,5% составил положительный тест на толерантность на глюкозу. Это означает, что  в течении последних почти 40 лет, рост СД в Словакии составил в два раза и  20% от общего сегодняшнего населения страны, конечно, не обнадёживающие показатели. Вторая часть выступления была посвящена заболеваемости и смертности от АГ и СД. Были проанализированы 121 исследование, 1,27 млн взрослого населения при наблюдении в течении 1 года. Из них 698 728 людей не имели кардиоваскулярные события в анамнезе. 43% составили женщины. Отметил, что именно пациенты с СД имеют 2 раза больше рисков для возникновения ИБС и других кардиоваскулярных событий. И сказал, что СД – по- настоящему является кардиоваскулярным заболеванием. Далее он привел данные по нескольким лабораторным показателям, таких как глюкоза натощак, ОХС и АД и показал их взаимосвязь в отношении риска возникновения ИБС у пациентов с СД. Эти данные позволяют предположить, что в этом десятилетии около 10% кардиоваскулярной смертности в развитых странах относятся к сахарному диабету. Другие данные, которые он привел уже с Америки. Наблюдения 20- летней давности (1965-1988 гг) показали, что смертность у пациентов с СД в общем составила 65%. Также финляндское 7 -летнее наблюдение показало, что у пациентов с СД  и инфарктном миокарда показатели смертности гораздо выше, чем у пациентов с СД без инфаркта миокарда. Поэтому мы можем сказать, что сахарный диабет – эквивалентен риску ИБС. Следовательно, вторичная профилактика после инфаркта миокарда. Третья часть выступления была посвящена гипертензии при СД. В исследовании MRFIT было показано, что САД и СС смертность при диабете или без диабета (347 978 пациентов, 35-57 лет). Исследование продемонстрировало высокую АД у пациентов с СД, чем у пациентов без СД. По другим данным пациенты СД 2 типа 60-70% имеют АГ вследствие гиперинсулинемии, повышения тонуса симпатической нервной системы, повышения активности РААС, а также присутствия ожирения, возраста и заболеваний почек.  У пациентов с СД 2 типа наблюдается удвоение СС риска у мужчин и 3- кратное увеличение СС риска у женщин. А сама АГ ,в целом,  в 4 раза повышает СС риск у пациентов с СД. Согласно данным английского исследования UKPDS 38, где 1148 пациентов наблюдались в течении 8,4 лет, показано, что тех пациентов, у которых достигался строгий контроль АД встречаемость СС событий наблюдались значительно реже. Поэтому правильное лечение АД у пациентов с СД может помочь снизить кардиоваскулярные события. Далее в этом же исследовании показали, что для контроля АД у пациентов с СД нужно от 1 до 3 и более классов препаратов. А метаанализ 61 перспективного  наблюдательного исследования 1 млн взрослых пациентов и около 12,7 млн пациенто-лет, показало снижение среднего АД всего на 2 мм.рт.ст. -  уменьшает смертность от ИБС на 7%, снижает смертность от инсульта на 10%. Так, целями лечения АД при СД являются   ·       Снизить АД 140/85 мм.рт.ст. ·       Исследование HOT – 140/80 мм.рт.ст. ·       Исследование UKPDS: строгий контроль 144/82 мм.рт.ст., менее строгий контроль 154/87 мм.рт.ст. снижаются макрососудистые заболевания на 24% Согласно далее приведенным данным, если у пациентов СД снижается САД на 10 мм.рт.ст. относительный риск фатального и нефатального инфаркта миокарда снижается на 12%, риск инсульта снижается на 19%, а риск сердечной недостаточности на 12%. Согласно венгерским данным, предоставленным компанией «Гедеон Рихтер», в мультицентровом  без контроля с плацебо исследовании LAURA(по критериям эффективность/безопасность, фаза IV, возраст 15-75 лет, при отсутствии блокирования ранее РААС, длительностью  4 недели, 50% составляли пациенты с СД с МАУ) лизиноприл давался в дозе 5-40 мг/сут. c целью снижения АД на 140/90 мм.рт.ст., если нет добавлялись диуретики, БКК. Данные проанализированы в 3 и 9 месяцев, общее количество пациентов 601 человек. Первая конечная - точка АД и МАУ. Вторая конечная точка у пациентов с СД или без СД – безопасность, толерантность и качество жизни пациентов. Результаты выглядели таким образом: у пациентов с СД и без СД АД снижалось одинаково, МАУ тоже снижалась одинаково, но у пациентов с СД МАУ снижалось в 10 раз больше. Относительно второй конечной точки – безопасности, толерантности и улучшения качества жизни, все параметры улучшились. Успехи в терапии АГ при СД сводились к тому, что в исследовании UKPDS 38 относительный риск инсульта снизился на 44%, риск смерти, связанной с СД, снизился на 32%. Понадобилось более одного антигипертензивного агента в течении всего исследования. В выборе антигипертензивного препарата внимание следует уделить иАПФ в комбинации с диуретиками (в частности, со спиронолактоном), также рассматривается возможность применения ББ в комбинации с диуретиком. Также докладчик привел данные от исследования ACCOMPLISH, где сравнивались результаты применения у пациентов с СД БКК/иАПФ vs ДИУР/иАПФ. Вовлечены были 6946 пациентов, 307 vs 383 осложнения соответственно, показали одинаковое снижение САД/ДАД, но 20% снижение СС рисков показала комбинация БКК/иАПФ. Кроме контроля АД у пациентов с СД, следует уделит внимание на гипергликемию и гиперлипидемию. В исследовании STENO-2 диабетиков с высоким риском и МАУ (55 лет, 7,8 лет лечения) сравнивались по параметрам – интенсивное лечение факторов риска vs стандартное лечение (в соответствии с рекомендациями). Результаты показали, что интенсивная терапия оказалась лучше. По частоте первичной конечной точки -  кардиоваскулярным событиям тоже интенсивное лечение оказалось лучше на 50%. Резюмируя свое выступление, докладчик дал напутствия аудитории: ·       Распространенность диабета имеет тенденцию к чрезвычайному росту. ·       Смертность от диабета выше, чем у пациентов без диабета и у 2/3 пациентов – это сердечно-сосудистая смертность. ·       Диабет рассматривается сегодня как ССЗ и вторичная профилактика должна проводиться как у пациентов с инфарктом миокарда, так и без. ·       Гипертония является сильным фактором риска для диабетиков и строгий контроль АД уменьшает СД-ВП на 24%, смертность от СД на 32%, инсульт на 44%, и микрососудистый ВП на 37%. ·       Контроль АД у диабетиков нуждается с большем количестве антигипертензивных препаратов (почти в 2 раза больше), такое сопротивление оказывает АГ. ·       Контроль при диабете дает больше преимуществ, чем контроль других ФР. ·       При лечении диабета мы обычно начинаем с комбинации (иАПФ/БКК), нередко появляется необходимость в диуретиках ·       При лечении диабета самую большую пользу приносит интенсивное мультифакториальное воздействие