Проф., д.м.н. Козловский Владимир Иосифович, — заведующий кафедрой факультетской терапии Витебского Государственного медицинского университета (Беларусь). «Безопасность лечения церебральной гипоперфузии с акцентом на гипертонию» В начале выступления докладчик привел данные из Информационного бюллетеня ВОЗ, опубликованные в марте 2014 года относительно безопасности лекарств. А также требований к ним. Далее дал определение термину «Гипоперфузия головного мозга» и перечислил основные причины хронической недостаточности мозгового кровообращения, где среди многих факторов играют роль атеросклероз и артериальная гипертензия. Переходя к патогенезу проявления ХИМ, назвал причины энцефалопатий. Затем продемонстрировал морфологические субстраты ХИМ на слайдах в виде микроаневризм в ткани головного мозга. Сделал акцент на роли патологически измененных эритроцитов и лейкоцитов в расстройствах микроциркуляции, которые играют немаловажную роль в патогенезе ишемического повреждения головного мозга. Далее докладчик описал методы лечения ХИМ, которое является комплексным – это коррекция факторов риска; антигипертензивные средства; воздействия, направленные на основное заболевание, на фоне которого развивается дисциркуляторная энцефалопатия, устранение неврологических и психопатических синдромов,улучшение церебральной циркуляции, нейропротективная терапия, антитромботическая терапия,коррекция дислипидемии, реконструктивные операции на крупных артериях. Следовательно, согласно докладчику, чего следует избегать при лечении таких пациентов: избыточное снижение АД при  приеме антигипертензивных средств, острые повышения АД/гипертонические кризы,  синдромы обкрадывания при использовании вазодилатирующих препаратов, патологические ортостатические реакции, снижение церебрального кровотока в связи с сопутствующими патологическими состояниями. На вопрос какой подход наиболее рационален, докладчик ответил сам. Это антигипертензивная терапия плюс препараты обладающие следующими эффектами: достоверно улучшают когнитивные функции и двигательные нарушения, снижают повреждение эндотелия и обладают достаточно мощным противовоспалительным эффектом, улучшают кровоток в мелких сосудах увеличивают количество функционирующих капилляров, улучшают реологические свойства эритроцитов, снижают их агрегацию (сладж) и повышают деформируемость, уменьшают адгезию лейкоцитов к сосудистой стенке (нейтрофилов и моноцитов), не вызывают как системных, так и локальных синдромов обкрадывания. На выборе антигипертензивных препаратов он не стал останавливаться, так как другие докладчики подробно осветили эту тематику. А отвечающим требованиям, вышеописанным в качестве ноотропного препарата, он назвал только Винпоцетин! Винпоцетин далее сравнивался с другими аналогичными препаратами (пентоксифиллин, циннаризин, ницерголин) и по нескольким критериям и показал себя превосходным относительно их. Резюмируя свое сообщение, докладчик сделал несколько выводов: ·  Винпоцетин является безопасным и эффективным средством в комплексной терапии пациентов с артериальной гипертензией · Включение в комплекс антигипертензивной терапии Винпоцетина обеспечивает снижение частоты инсультов и летальных исходов при низком риске неблагоприятных эффектов

MD Tibor Kovacs-PhD, кафедра неврологии, Университет  Земмельвейса (Будапешт, Венгрия). «Когнитивные расстройства и артериальная гипертензия. Роль различных терапевтических подходов» В своем выступлении доктор Ковач осветил связи между когнитивными нарушениями и артериальной гипертонией. Когда обсуждаются проблемы и последствия АГ, то всегда берутся во внимание поражение органов- мишеней, такие как стенки сосудов, почки, сердце, но иногда мы забываем про головной мозг. Потому  что ишемические и геморрагические инсульты случаются после острой манифестации АГ. Конечно же, не надо забывать про головной мозг, так как инсульт является всего лишь верхушкой айсберга. Механизм авторегуляции перфузии головного мозга устроен  таким образом, что давление в капиллярах в норме колеблется между 60 и 140 мм.рт.ст. Когда присутствует постоянная АГ, этот механизм нарушается и происходит смещение давления в капиллярах в большую сторону и происходят уже тканевые изменения на клеточном уровне, такие как мелкие миелиновые некрозы и окклюзии капилляров. Поэтому нужно помнить, проводя антигипертензивную терапию, чтобы не уменьшить перфузию головного мозга. Поэтому заболевания мелких сосудов считаются терминальным состоянием головного мозга. Но это происходит в течении долгих лет, не за день или за два. Такие изменения в ткани головного мозга могут быть как видимыми, так и невидимыми. Только клиника поможет предположить присутствие таких изменений. Ранние признаки церебральной гипоперфузии при артериальной гипертонии можно увидеть даже при невидимых изменениях в ткани головного мозга. На МРТ исследовании можно будет увидеть снижение регионального мозгового кровотока, зависящий от длительности гипертензии. Далее докладчик осветил некоторые ранние морфологические изменения в головном мозге у пациентов с АГ, такие как потеря белого вещества и атрофию серого вещества. Также он отметил, что развитие когнитивных расстройств в течение долгих лет в плане морфологическом и клиническом происходит параллельно. Исходя из сказанного, он привел несколько исследований, которые подтвердили, что АГ увеличивает риск развития деменции. ·       Средний возраст ·       Фремингеймское исследование сердца ·       PATH (изучение здоровья личности и общества) ·       REGARDS (изучение географических и расовых различий инсульта) ·       ARIC (изучение риска развития атеросклероза в популяционных исследованиях) ·       NHANES (3  стадия исследования национального питания и здоровья) ·       Whitehall II ·       EVA (эпидемиология сосудистого старения) ·       Пожилые ·       HYVET and HYVET-COG ·       Northern Manhattan Study ·       COGNIPRES (изучение когнитивных функций и АД) ·       WHICAP (проект по изучению старения, Вашингтон, Хайтс-Инвуд, Колумбия) ·       Gothenburg Study Согласно докладчику, континуум АГ-деменция может развиться достаточно быстро, переходя со стадии: нормотензия-субоптимальное АД (1-3 года) -легкая гипертония (2-4 года)-АГ (10-20 лет) , далее – начальные когнитивные нарушения (1-2 года)-деменция (1-2 года). Так на другом клиническом исследовании подтверждена связь с повышением АД и снижением когнитивных функций (Clin Geriatry Ved 2009). Это же исследование показывает снижение когнитивных функций даже у молодых пациентов с пограничной гипертензией, вовлекая в процесс такие функции как общий интеллект, префронтальные функции, память, скорость реакций. Есть два исследования, которые показывают связь между степенью АД и когнитивными нарушениями. При этом среднее САД составляло 120-140 мм.рт.ст. Ниже или выше этого показателя – когнитивные нарушения могут нарастать. Сейчас ведутся работы по поиску идеального уровня АД и ЛПНП у пациентов, перенесших инсульт с целью улучшения когнитивных нарушений. Пока по исследованиям доказательств, подтверждающих благоприятного влияния оптимальных цифр АД и целевого уровня ЛПНП на снижение когнитивного дефицита не достаточны или являются в лучшем случае, очень слабыми (Zanchetti et all, J Hypertens 2014). Что насчет антигипертензивной терапии с целью улучшения когнитивного дисфункции? Лечение АГ улучшает когнитивные функции у пациентов среднего возраста с гипертонической болезнью с плохим контролем АД (Spinelli et all, Int. J. Med. Sci., 2014). И согласно метаанализу рандомизированных, контролируемых исследований тоже наблюдается значительное улучшение когнитивных функций у пациентов с АГ (Marpillat et all, J Hypertension, 2013). Отдельная тема, когда напрашивается вопрос,  что произойдет с деменцией на этом фоне, так как деменция —набор симптомов, а не самостоятельное заболевание. Два исследования доказали, что лечение АГ предотвращают деменцию (Syst, PROGRESS). Метаанализ больших групп исследований таких как, Syst-Eur, BLSA 2005, Cache County Study 2006, Kungsholmen 1999, Rotterdam 2001, US Veteran 2010, SHEP 1991, HYVET-COG 2008, CSHA 2002, US Veteran 2010*, CHS 2009, SCOPE 2003 подтвердили уменьшение распространенности деменции любой этиологии при лечении АГ (Marpillat et all, J Hypertension, 2013). Почему в этом метаанализе отмечается, что уменьшается все виды деменций на фоне терапии АГ? Так как, деменция это симптомокомплекс-—здесь следует рассматривать уменьшение болезни Альцгеймера 2/3 от всех случаев, уменьшение сосудистой деменции на 1/3 от всех случаев, около 15% случаев уменьшение деменции другого происхождения. Если посмотреть на факторы риска болезни Альцгеймера, то можно увидеть, что большая часть причин имеют сосудистое происхождение (гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, АГ, атеросклероз, мерцательная аритмия, курение). Посмотрим на исследования, которые продемонстрировали взаимосвязь АГ и болезни Альцгеймера: исследование Куопио,  Sparks et all, J. Neurol. Sci. 1996, Hoffman et all. Neurology 2009, Nun study. В аспекте медикаментозного лечения, докладчик подробно остановился на важном моменте: есть ли разница между классами антигипертензивных препаратов по их влиянию на снижение когнитивного дефицита? Далее докладчик задал интерактивный вопрос аудитории: как вы думаете, какой из пяти классов антигипертензивных препаратов, по вашему мнению, лучший для улучшения не затрагивающий когнитивные функции? Ответ аудитории был однозначным, большинство отметили БКК. Докладчик согласился с этим утверждением и привел массу доказательств в пользу БКК, и дополнительно в пользу БРА тоже. Например, от Coca (Curr. Med. Res. Opin., 2013) – «Протективный эффект антигипертензивных агентов, по-видимому, зависит от конкретного используемого препарата – положительные эффекты наблюдались с блокаторами кальциевых каналов (БКК), при сочетании периндоприла-индапамида и телмисартана. От Rouch et. all. (CNS Drugs 2015) – «Гипотензивные препараты, особенно блокаторы кальциевых каналов и блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, могут быть более полезны в предотвращении снижение когнитивных функций и развития деменции. Однако, дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования с более длительными периодами наблюдения и изучения как основного результата необходимы для подтверждения этих выводов. Согласно мнению докладчика и приведенным фактам, БРА как класс антигипертензивный лучше, чем диуретики, ББ, иАПФ при снижении частоты когнитивных нарушений и предупреждении деменции. А исследование SMART-MR продемонстрировало благоприятный эффект и  протективное действие применение только БРА  среди всех классов антигипертензивных препаратов при АГ, при этом еще и увеличивает мозговой кротовок (Muffer et all. Ann. Neurol., 2012). В этом исследовании участвовали пациенты с идеальным контролем АД и наблюдение длилось 4 года. Что насчет Рекомендаций по ведению пациентов с АГ? Рекомендации ESH/ESC 2007 года гласили: «…в наблюдательных исследованиях, снижение когнитивных функций и заболеваемость деменцией имеют прямую зависимость от уровня АД. Есть доказательства, что развитие обеих факторов можно отсрочить, применяя антигипертензивные препараты» (Mancia et all. J. Hypertens. 2007). Но, к сожалению, Рекомендации  ESH/ESC 2013 года ни слова не сказали про когнитивные нарушения и деменцию! Про деменцию не сказано ни слова, а про когнитивные нарушения можно увидеть в 2-х местах, и то только в общем контексте.

Проф. Карпов Юрий Александрович — заместитель директора по науке ФГБУ «РКНПК» Минздрава РФ, руководитель отделения ангиологии (Москва, Россия) В начале своего выступления «Преимущества комбинированной терапии АГ и гиперхолестеринемии у больных с высоким сердечно-сосудистым риском» поблагодарил организаторов данного интенсивного мастер -курса ESH, президиум, коллег, а также компанию «Гедеон Рихтер» за содействие в повышении профессионализма кадров в сфере кардиологии. Далее он привел несколько статистических данных относительно средней продолжительности жизни в РФ, которая по самым последним данным составляет 71,6 лет. И перед медицинской общественностью РФ стоит огромная задача — добиться в ближайшие 15 лет средней продолжительности населения РФ 75,3 лет. И теми препятствующими тем задачам докладчик называет основными 2 причины: это артериальная гипертензия 35,5% случаев и гиперхолестеринемия, которая составляет 23% случаев из общей массы смертностей. Далее докладчик показал результаты огромного новейшего эпидемиологического исследования  –ЭССЕ-РФ. Проект проводился за счет бюджетных средств, как сообщил докладчик, и является самым большим исследованием в новой истории здравоохранения РФ постсоветского периода. О чем он выразил слова благодарности руководству страны и Минздраву РФ за   возможность провести такое исследование среди населения, которое показывает факторы риска ССЗ у пациентов широкого круга. Среди этих ФР докладчик, согласно результатам ЭССЕ-РФ, отметил абдоминальное ожирение-33%, ожирение-30%, гипергликемию натощак-22%, гипертриглицеридемию-25%, снижение ХС ЛПВП-19%, повышение ХС ЛПНП-58%, гиперхолестеринемию-60,6%. Распространенность АГ среди мужчин составляет-45,4%, а среди женщин-41,5%. Выборка пациентов составила 15 500 пациентов из 10 регионов РФ. Далее он описывает результаты Регистра ОКС РФ, где в процентном соотношении выведены статистические данные заболеваний, предшествующих ОКС. Лидером здесь является АГ-83,9%, ИБС-46,7%, перенесенный инфаркт-22,4%, ХСН-38,7%, СД 2 типа-17,4%, ишемический инсульт/ТЧА-8,4%, ХПН-2,8%, ХОБЛ-9,0%. Как вы видите, два основных заболевания предшествовали или в большинстве случаев указывали на ОКС: АГ и ИБС. Это еще раз показывает актуальность контролирования АГ и тем самым, спасения тысячи и тысячи пациентов от сердечно-сосудистых катастроф. Также докладчик проинформировал слушателей, что увидели свет новые Клинические рекомендации РМОАГ: диагностика и лечение АГ, где основными целями лечения АГ определены, это – максимальное снижение риска развития осложнений АГ: фатальных и не фатальных ССЗ, ЦВЗ и ХБП. Согласно этим рекомендациям для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) поражения органов- мишеней, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. Целевым для всех категорий больных является уровень <140/90 мм рт.ст., исключение составляют больные АГ с СД, для которых уровень АД <140/85 мм рт. ст. Далее докладчик задал аудитории 1 интерактивный вопрос: какая часть ваших пациентов находится на целевом уровне АД? Уверен, что все Около 2/3 Может быть половина Только 1 из 5 Никогда об этом не задумывался Несмотря на то, что мнения у аудитории относительно ответов разделились, докладчик сделал поправки и привел данные статистики исследования ЭССЕ-РФ по осведомленности о наличии АГ, частоты приема антигипертензивных препаратов и контроля АД, где осведомленность об АГ мужчины/женщины составляет 67,5/78,9%, прием АГП 39,5/60,9%, эффективность лечения 41,4/53,5%, а контроль АГ всего лишь 14,4/30,9%. Согласно этим результатам, сказал докладчик, сейчас на территории РФ 18 миллионов с неконтролируемым АД! Из них 95% АГ 1-2 степени, а 5 % АГ 3 степени. Поэтому докладчик задал 2 интерактивный вопрос аудитории: почему не достигается контроль АД? 1.Игнорирование 2.Врачебная инерция 3.Отсутствие приверженности 4.Нежелательные эффекты 5.Вторичная АГ 6.Истинная резистентность 76% аудитория ответила на вопрос, отметив «отсутствие приверженности». И в подтверждение этих слов докладчик привел результаты еще одного исследования.  Это исследование анализа приверженности к терапии пациентов в условиях реальной амбулаторной практики (российское исследование). Из проанализированных 4816 пациентов всего лишь 38,9% больных оказались дисциплинированными в отношении проводимого лечения. Были проанализированы амбулаторные карты пациентов, которые наблюдались и лечились в 82 поликлиниках города Москвы. Тем самым проблема приверженности к лечению выходит на первый план в ведении пациентов с АГ. Назрело время, по –видимому, для 3 интерактивного вопроса к аудитории: какими преимуществами, по вашему мнению, обладают фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов? 1.Усиление антигипертензивного действия 2.Уменьшение частоты нежелательных явлений 3.Повышение приверженности к лечению 4.Все перечисленные выше варианты 5.Не обладают преимуществами Поэтому с целью преодоления инертности пациентов и повышения лояльности к проводимому лечению докладчик призывает использовать фиксированные комбинированные препараты, контролирующие АГ. Рациональными он называет фиксированные комбинации, содержащие блокаторы РААС (иАПФ или БРА) и антагонисты кальция (препарат Экватор 10/5 мг, 20/5 мг, 20/10 мг). После вышесказанного, докладчик привел   вниманию следующие аргументы в пользу фиксированных комбинаций: преимущества комбинированной антигипертензивной терапии по сравнению с монотерапией. 1. Больше снижается АД 2. Быстрее снижается АД 3. Лучшая переносимость 4. Выше приверженность к лечению 5. Больше органопротекции 6.Снижение риска осложнений Вдобавок к изложенному докладчик еще привел и доказательства преимуществ комбинации иАПФ+БКК: 1.Высокая эффективность контроля АД 2.Метаболическая привлекательность 3.Уменьшение вариабельности АД 4.Снижение риска осложнений АГ по данным контролируемых клинических исследований Далее докладчик с сожалением отмечает, что даже в условиях РФ врачи всего лишь в 17% случаев пока используют фиксированные комбинации. Хотя эта цифра должна быть гораздо выше. Наряду с этим, опять возвращаясь к результатам исследования ЭССЕ-РФ, докладчик констатирует, что меньше чем у 10% пациентов удается достичь целевых уровней ХС-ЛПНП, которые еще и принимают статины. И отмечает низкую приверженность пациентов в отношении и липидснижающей терапии. В связи с вышеуказанными, докладчик анонсирует результаты исследования ТРИУМВИРАТ.  Целью программы являлось изучение эффективности и безопасности применения фиксированной комбинации амлодипина с лизиноприлом (Экватор) + розувастатина (Мертенил) – для будущей тройной фиксированной комбинации амлодипин/лизиноприл/розувастатин (Эквамер) у пациентов с АГ в сочетании с гиперхолестеринемией. В исследовании принимали участие 68 врачей из 31 региона РФ. Изучались и анализировались данные 1165 пациентов. Данные, полученные в этом исследовании, оказались превосходными: среднее САД/ДАД снизилось с 164,18/96,33 мм рт.ст исходного до 141/86 мм рт. ст. через месяц, и до 130/81 мм рт. ст. через 3 месяца лечения. Одновременно с этим и снизились показатели липидного профиля у пациентов: ТГ снизились на  24%, ЛПНП на  36%. Остальные метаболические показатели оставались в норме.   Крайне примечательно, что средний сердечно-сосудистый риск в этом исследовании снизился с исходного 3,3 до 2,2 в конце исследования. В заключение своего выступления докладчик еще раз обратил внимание аудитории на важность основных направлений повышения эффективности лечения АГ, которые заключаются в следующем: 1. Более эффективно применять немедикаментозные методы лечения; 2. Лучше использовать доказательную базу клинической гипертензиологии, создавать новые технологии контроля АД; 3. Лучше понимать патофизиологию АГ: методы измерения АД, вариабельность АД, денервацию почечных артерий, первичный гиперальдостеронизм, продолжительность сна; 4. Генетические подходы; 5. Разработать новые модели лучшей стратификации риска у пациентов с АГ. Резюмируя выступление, докладчик указал еще на некоторые аспекты снижения СС риска. Это – полное выявление всех лиц с повышенным АД, назначение немедикаментозных мероприятий во всех случаях, назначение АД снижающей терапии, отдавая приоритет комбинированной терапии ингибитор АПФ/БРА плюс антагонист кальция, достижение и поддержание целевого уровня АД у всех лиц с выявленной АГ. Обязательный контроль холестерина с назначением статинов в необходимых случаях и с достижением целевого уровня, большие перспективы тройной фиксированной комбинации с включением статинов.

Проф. Csaba Farsang – глава Международного медицинского и кардиометаболического центра в учебном госпитале им. Св. Имре (Будапешт, Венгрия).   Докладчик начал свое выступление, названное «Контроль артериального давления в особых состояниях» с приятных воспоминаний, связанных с местом проведения очередного интенсивного мастер- курса Европейского общества по гипертензии и кардиоваскулярному риску, ESH-2015, город  Алматы.  «Когда три года назад меня пригласили выступить с докладом на одном из мероприятий, организованных Казахским обществом кардиологов, я был удостоен чести стать членом Казахского общества кардиологов», —сказал он. Одновременно с этим, «я исключительно горд тем, что был также удостоен чести стать «Почетным доктором» Алматинского государственного университета», —заметил он. Также сообщил, что формат его выступления выстроен в виде интерактивного общения с аудиторией. В течение всего выступления аудитория может излагать свое мнение относительно приводимых фактов путем общего голосования через систему онлайн- голосования, присутствующую в зале.  Переходя к научной части своего выступления, он остановился на понятии «целевое артериальное давление». Согласно  мировым рекомендациям  по АГ,  во всех случаях у пациентов рекомендовано снижение показателей АД,   ниже чем 140/90 мм. рт. ст! Но всегда ли это верно? Если учесть особые состояния, как возраст, пол, почечную недостаточность, хроническую обструктивную болезнь легких *(ХОБЛ), периоперационную гипертензию, гипертензию беременных. Первое из особых состояний это – пол пациента. Следуя из данного факта, докладчик задал аудитории 1 интерактивный вопрос: возраст пациента определяет основной класс гипотензивных препаратов (диуретики, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых канальцев, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II). Согласны ли вы с этим утверждением? 1. Правда 2.Неправда. После минуты, данной аудитории на обдумывание, докладчик согласился с мнением аудитории, которая в большинстве ответила на вопрос: Да. Правда.  «В зависимости от возраста спектр гипотензивных препаратов может меняться. Например, мы у молодых групп пациентов чаще используем бета-блокаторы, а у пожилых отдаем предпочтение блокаторам кальциевых канальцев. Это общеизвестные факты», —отметил он. Но судя по результатам исследования, опубликованного в Британском медицинском журнале 2008 году, можно сделать выводы, что возраст не имеет значения при антигипертензивном лечении пациентов! Там показано, что частота сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инсульт, ИБС, СН, основные сосудистые осложнения, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний и общая смертность у пациентов моложе и старше 65 лет ни имеют большой разницы! Поэтому у всех групп пациентов для достижения целевых уровней АД мы должны использовать все возможные группы антигипертензивных препаратов. В частности, у пожилых пациентов должны использоваться все группы препаратов. И медикаментозная терапия должна начинаться с диуретиков, БКК, БРА, иАПФ и β-блокаторов. Начальная доза и подбор последующих доз должен происходить постепенно из-за высокой вероятности нежелательных последствий, особенно для очень пожилых и слабых пациентов. Что касается пола пациента, докладчик задал аудитории 2 интерактивный вопрос: лечение женщин с гипертензией должно отличаться от лечения мужчин. Согласны ли вы с этим утверждением?  1. Правда 2. Неправда. Конечно же, аудитория ответила, что это утверждение неправда. Согласно исследованию BPLTTC, опубликованному в Европейском журнале «Сердце» 2009 года, и женщины, и мужчины пролеченные иАПФ, БКК, БРА одинаково положительно ответили на антигипертензивное лечение. Но одновременно с этим мы знаем, что, иАПФ и БРА не являются первыми препаратами для лечения молодых женщин и беременных женщин, это не следует забывать. Также докладчик привел цитату из журнала «Гипертензия» 2009 года: «Положительные результаты антигипертензивного лечения у мужчин и женщин, как при снижении кровяного давления, так и снижении последствий были одинаковыми для обоих полов, и не было обнаружено никакой разницы, связанной с полом пациента, в реакции на различные классы гипотензивных средств. Следующий аспект, который был затронут в выступлении – почечная дисфункция. Докладчик задал аудитории 3 интерактивный вопрос: хроническая почечная дисфункция определяет выбор класса гипотензивных препаратов. Согласны ли вы с этим утверждением?  1. Правда 2. Неправда. Конечно, говорит докладчик, это правда. В зависимости от степени почечной недостаточности выбор препаратов может отличаться. Потому, что цель: снизить АД 130/80 мм. рт. ст. с помощью блокаторов ренин-ангиотензиновой системы   с тем, чтобы снизить микроальбуминурию и протеинурию, также случаи терминальной стадии почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений. И согласно оригинальной статье, целевое АД ниже  130/80 мм. рт. ст. оказалось оправданным только у протеинурических пациентов. А у непротеинурических пациентов этой целесообразности не понадобилось. Согласно исследованию ACCOMPLISH при прогрессировании ХПН комбинация иАПФ + БКК была более эффективна по сравнению с иАПФ + тиазидовым диуретиком. В частности, у пациентов с диализом снижение АД значительно снизило сердечно-сосудистые события на 29%, смертность от других причин на 20%, и смертность по причине сердечно-сосудистой патологии на 29%. Относительно пациентов с ХОБЛ в мировых рекомендациях нет особо указанных пунктов по подбору антигипертензивной терапии. Только в  Американских рекомендациях выделен один всего лишь параграф для этих групп пациентов. Параграф называется «Заболеваемость ХОБЛ и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний». Так там указано, что снижение объема форсированного выдоха на 10% у пациентов с ХОБЛ I -II стадии увеличивает смертность от СС патологии на 28%, не фатальные СС события на 20% (Am Journal Respir. Crit. Care Med, 2002). Поэтому докладчик задал 4 интерактивный вопрос аудитории: у пациентов с ХОБЛ и с высоким риском СС заболеваний кардиоселективные β-блокаторы снижают заболеваемость и смертность от СС заболеваний, и не ухудшают сопротивление дыхательных путей. Согласны ли вы с этим утверждением?  1. Правда 2. Неправда.   Аудитория ответила «Правда», и докладчик тоже согласился с мнением аудитории. Раньше имело место мнение, что бета-блокаторы отрицательно влияли на пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ. Но сейчас есть доказательства, что высокоселективные бета-блокаторы не влияют на жизненные показатели у пациентов с ХОБЛ. Следовательно, выводами является то, что антигипертензивная терапия при помощи бета-блокаторов у пациентов с  ХОБЛ:  1. Некардиоселективные бета-блокаторы: повышают сопротивление дыхательных путей и потому их не следует применять для пациентов с астмой или другими обратимыми заболеваниями дыхательных путей. 2. Кардиоселективные бета-блокаторы с сосудорасширяющими свойствами оказывают минимальный или не имеют никакого эффекта на функцию легких у пациентов с обратимыми заболеваниями дыхательных путей. Эти препараты могут использоваться для предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний, одновременно поддерживая оптимальное состояние пациентов с помощью бронходилятаторов. Несмотря на то, что в Европейских рекомендациях по артериальной гипертензии не упомянуты пациенты с ХОБЛ, в научной газете Европейского общество по гипертонии в 2012 году была опубликована статья в дополнение к Европейским рекомендациям по артериальной гипертензии «Лечение гипертензии у пациентов с ХОБЛ», где перечислены меры по эффективному контролю АД у таких пациентов. 1. Нефармакологические меры: умеренные физические упражнения, правильное питание, ограничение употребления соли, и совершенный отказ от курения. 2. Фармакологические меры: здесь нет строгих правил. Рекомендовано использование БКК, предпочтительно использование БРА или комбинации БКК/БРА. Если ответ слабый, можно рассматривать тиазидовые диуретики, высоко кардиоселективные бета-блокаторы с дополнительными свойствами или альфа-блокаторы. Останавливаясь на следующем аспекте особых клинических состояний, как периоперативная гипертензия, докладчик говорит, что это состояние является предметом дебатов между анестезиологами и кардиологами в течение долгого периода времени. Здесь следует разделить периоперативные состояния: операции, связанные с сердцем, и экстракардиальные операции. По мнению докладчика, гипертензия – это самое частое дооперационное нарушение у хирургических пациентов, с частотой случаев 20-25%. Гипертензия, предшествующая операции, – это самая частая причина, по которой откладывается операция. При интра- и периоперационной гипертензии: возникающая симпатическая активация повышает АД на 20-30 мм. рт. ст., и ЧСС на 15-20 ударов/в минуту. Такая реакция более выражена у пациентов с нелеченой гипертензией, когда АД может повыситься на 90 мм. рт. ст., и ЧСС на 40 ударов/в минуту. Как следует лечить периоперативную гипертензию, задается вопросом докладчик. Бета-блокаторы? Ингибиторы АПФ? Блокаторы рецепторов ангиотензина-II ?  Согласно датскому исследованию, где были изучены результаты использования бета-блокаторов у 28 263 пациентов с ИБС после экстракардиальной хирургии. У пациентов результаты СС событий были значительно лучше у той группы, где были использованы бета-блокаторы независимо от того была ли в анамнезе у пациентов сердечная недостаточность или нет. Следуя из этих утверждений, выводы таковы: продолжайте бета-блокаторы и гипотензивные средства центрального действия, иначе может произойти синдром отмены, включая повышение АД и ЧСС. Прекратить иАПФ хотя бы на 24 часа до операции у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка, и возобновите как можно скорее после гемодинамической стабилизации и стабилизации объема. Относительно рекомендаций применения БКК при экстракардиальных вмешательствах, их следует продолжать у пациентов со стенокардией Принцметалла (уровень доказательности I/C). БКК снижающие ЧСС, в частности, дилтиазем, можно рассмотреть до проведения не кардиальных вмешательств у пациентов, которые имеют противопоказания для бета-блокаторов (уровень доказательности IIb/C). Периоперативный контроль гипертензии. Ключевые вопросы: при интраоперационной гипертензии необходимо контролировать другие причины гипертензии (гиперкапния, полный мочевой пузырь, гипертермия, гипоксия). В ургентных случаях, можно использовать парентеральные препараты быстрого действия (метопролол, эсмолол, лабетолол, нитроглицерин, Na-нитропуссид, никардипин, клевидипин, фентоламин, урадипил) с целью быстрого контроля  АД. И последний аспект особых состояний, при которой нужно рассмотреть контроль АД – это гипертензия беременных. Докладчик благодарит за помощь при подготовке данного отдела выступления профессора Ренату Цифкову их Чехии. Почему так сложно лечить гипертензию у беременных? Во-первых, из-за сложности измерения АД, во-вторых, потому что показатели, пределы и целевое АД определяются неоднозначно в разных рекомендациях. В качестве доказательств докладчик привел разные подходы к определению гипертензии у беременных Канадского общества по гипертензии (CHS), Рабочей группы Национальной программы по просвещению в области высокого артериального давления (NHBPEPWG), Всемирной организации здравоохранения (WHO), Международного общества по изучению гипертензии (ISSH), Австралийского общества по изучению гипертензии (ASSH), Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG). Следуя этим фактам, докладчик задает аудитории 5 интерактивный вопрос: у беременных пациентов с гипертензией гипотензивная терапия может применяться только, если АД>170/100 мм. рт. ст. Согласны ли вы с этим утверждением? 1. Правда 2. Неправда». Конечно, это неправда, соглашается с аудиторией докладчик. Потому, что этот вопрос задавался 10 лет назад для американских кардиологов. Сейчас взгляды пересмотрены. Нефармакологический контроль АД у беременных: САД 140-149 мм. рт. ст. ДАД 90-99 мм. рт. ст. Снижение активности, постельный режим (положение пациента на левом боку). Следует избегать снижения веса и ограничить употребление соли. Принципы лечения гипертензии от легкой до умеренной (степень I и II) у беременных. Преимущества гипотензивной терапии у беременных, если АД ≤ 160/100 мм. рт. ст., не были продемонстрированы во время клинических исследований, но данные наблюдений показывают, что:    меньший риск развития тяжелой формы гипертонической болезни, но одинаковая вероятность преэклампсии, смерти новорожденного, преждевременных родов,  одинаковая вероятность гипотрофии новорожденного. Докладчик, исходя их выше сказанного, задал 6 интерактивный вопрос аудитории:.  беременным пациентам с гипертензией следующие препараты противопоказаны? 1. Диуретики (если нет других показаний) 2. Гидралазин 3. иАПФ, БРА 4. Прямые блокаторы ренина 5. Все вышеуказанное   Разумеется, все в   аудитории ответили неоднозначно, отметил докладчик. По его мнению, гидралазин может быть использован, но он имеет ряд побочных эффектов. Была бы его воля, он бы ответил на 6-ой несуществующий пункт. Перечисляя препараты, которые могут быть использованы для контроля АД у беременных, докладчик остановился на следующих препаратах: альфа-2 адренергические агонисты - метилдопа является препаратом выбора. Из бета -блокаторов – метопролол проявляет себя как безопасное средство, эффективное на поздних сроках беременности. Из альфа и бета блокаторов в тяжелых случаях -  лабеталол может быть использован как перорально, так и парентерально. Из БКК можно давать нифедипин или в/в исрадипин при гипертоническом кризе. Потенциальный синергизм с сульфатом магния может вызвать гипотензию. иАПФ и БРА могут вызвать эмбриональные нарушения, включая смерть плода. Поэтому эти препараты не могут быть использованы при беременности. Диуретики рекомендуются при хронической гипертензии, если были предписаны до беременности. Они не рекомендуются при преэклампсии. Прямые вазодилятаторы – гидралазин более не является препаратом выбора из-за неблагоприятного перинатального воздействия (гипотензия, больше случаев кесарева сечения, отслойки плаценты, олигоурии, негативное воздействие на ЧСС плода). Резюмируя свое выступление, докладчик сделал выводы в отношении неотложной помощи при гипертензии беременных. Это, при АД ≥ 170/110 мм. рт. ст., лабеталол, метилдопа или нифедипин, никардипин, нитроглицерин, натрия нитропуссид (риск фатального отравления цианидами при продолжительном лечении). В новых рекомендациях можно использовать низкие дозы аспирина в профилактических целях у женщин, имеющих историю ранней преэклампсии. А также докладчик остановился на выборе гипотензивного препарата для матерей кормящих грудью:      диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид и спиронолактон) могут снизить выработку молока      метопролол считается совместимым с кормлением грудью, хотя он концентрируется в человеческом молоке     ацебутолол и атенолол нельзя использовать для кормящих матерей В конце своего выступления докладчик сказал, что «Медицина — это искусство на научной основе» и  привел слова Вольтера, которые гласят: «Искусство медицины состоит в том, чтобы отвлекать пациента, пока природа его лечит», при этом выразил надежду, что «несмотря на это, мы можем помочь природе, с надлежащей антигипертензивной стратегией». Далее он поблагодарил аудиторию и попрощался.    

Проф., д.м.н.   Небиеридзе Давид Васильевич  — руководитель отдела профилактики метаболических нарушений ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава РФ( Москва, Россия). «Как оценить и улучшить приверженность больных к антигипертензивной и гиполипидемической терапии» В начале своего выступления докладчик сказал, что тема его выступления перекликается с темой выступления предыдущего докладчика. А именно повышение АД и нарушения липидного обмена, как два огромных фактора, которые влияют на частоту преждевременной смертности у населения. Около 80% пациентов с АГ обычно имеют и нарушения липидного обмена тоже. Поэтому сердечно-сосудистый континуум, от факторов риска до сердечно-сосудистых осложнений, это основное наше с вами поле для деятельности, сказал он. Артериальная гипертония и нарушения липидного обмена часто встречаются в течении всего сердечно-сосудистого континуума. Для того, чтобы строго разграничить степени кардиоваскулярного риска (низкий/средний/высокий/очень высокий) докладчик задал аудитории 1 интерактивный вопрос: какие пациенты с АГ и дислипидемией относятся к категории высокого риска? 1.     Пациенты с сопутствующей ИБС или другими клиническими проявлениями атеросклероза 2.     Пациенты без ИБС или другими клиническими проявлениями атеросклероза 3.     Обе категории Докладчик отметил, что все -таки пациенты высокого риска – это те пациенты, которые еще не имеют клинических проявлений атеросклероза. И надеется, что после прослушивания данного выступления аудитории будет легче ориентироваться в категориях риска у пациентов. Докладчик остановился на стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. 1.     Популяционная стратегия – воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ССЗ среди всего населения. 2.     Стратегия высокого риска – выявление лиц с высоким риском развития ССЗ у пациентов без клинических проявлений атеросклероза и многофакторная коррекция факторов риска (стратегия первичной профилактики). 3.     Вторичная профилактика – предупреждение прогрессирования  уже имеющегося ССЗ Отметил, что предложенная Европейским обществом кардиологов шкала SCORE для оценки риска в странах Европы с высоким риском имеет важное значение, но ее нужно дополнить таблицей стратификации риска по АГ, так как шкала SCORE не учитывает поражения органов -мишеней. А поражение органов- мишеней, как мы знаем, имеет очень важное значение и довольно часто встречается у пациентов с АГ. После того как уже пришли к общему знаменателю, что пациенты высоко риска и пациенты очень высокого риска отличаются тем, что у пациентов с высоким риском нет клинических проявлений атеросклероза, то становится ясно, что это совсем разные пациенты и подход к назначению терапии тоже должен отличаться. Исходя из вышеперечисленных фактов, докладчик задает аудитории 2 интерактивный вопрос, касающийся липидснижающей терапии: как вы считаете, какая категория пациентов с АГ и дислипидемией требует липидснижающую терапию? 1.     Пациенты высокого риска 2.     Пациенты очень высокого риска 3.     Обе категории Правильно. Обеим категориям пациентов нужна липидснижающая терапия. Фактически если считать, что пациенты высокого риска менее тяжелые относительно пациентов с очень высоким риском, то им понадобится менее интенсивное лечение. Но стратегия ведения пациентов высокого и очень высокого риска практически одинаковая. Это   устранение симптомов, улучшение качества жизни и улучшение прогноза. Если суммировать меры, которые должны быть предприняты, то они следующие: антигипертензивная терапия, липидснижающая  терапия (до достижения целевых уровней ЛПНП меньше 2,5 ммоль/л), антиагрегантная терапия, коррекция сопутствующих факторов риска. По мнению докладчика, хотя подходы к терапии этих пациентов одинаковые, имеется одна деталь. Пациенты высокого риска не мотивированы на лечение (факторы риска «не болят»), а пациенты очень высокого риска значительно больше мотивированы на лечение, отметил докладчик. Далее докладчик перешел на аспекты медикаментозного лечения этих категорий пациентов. Что зависит от препарата? Это максимальное снижение долгосрочного сердечно-сосудистого риска: снижение АД до целевого уровня, органопротекция. Далее он привел данные от исследований PREVENT и CAMELOT, где препарат амлодипин показал себя с лучшей стороны. Далее докладчик сказал, что врачи мало назначают липидснижающую терапию своим пациентам, хотя Европейские рекомендации по лечению АГ и дислипидемий строго гласят, что пациентам высокого и очень высокого риска показаны статины. Так, согласно классическому исследованию ASCOT, добавление к антигипертензивной терапии малых доз статинов позволяет еще больше снизит кардиоваскулярный риск. Главный вывод этого исследования: сочетанное применение антигипертензивной и липидснижающей терапии приводит к более выраженному снижению риска, чем просто антигипертензивная терапия. Но возвращаясь к реалиям клинической практики, нужно сказать, что очень сложно добиться приверженности от пациентов в отношении липидснижающей терапии. И как выход из этой ситуации можно рассмотреть фиксированные комбинации антигипертензивных и липидснижающих препаратов. В данном случае рассмотрим фиксированную комбинацию амлодипин+аторвастатин (Дуплекор). Докладчик далее привел результаты своего исследования продолжительностью 9 месяцев (n=75). Пациенты в 2 группах принимали фиксированную комбинацию амлодипин+аторвастатин   и по отдельности эти два препарата. К концу исследования сравнивались данные приверженности пациентов к проводимой терапии. В группе пациентов, где использовалась фиксированная комбинация амлодипин+аторвастатин, приверженность оказалась в 3-4 раза выше, чем у второй группы, где компоненты принимались по отдельности. По данным мировых исследований данной фиксированной комбинации, таких как CRUCIAL результаты были аналогичными. Таким образом, данная фиксированная комбинация позволяет существенно повысить приверженность к терапии пациентов высокого риска. Это касается прежде всего липидснижающей терапии. Кроме всего докладчик счел необходимым привести «Формулу здорового образа жизни», где 0-отсутствие курения 3-прогулки пешком 3 км ежедневно 5-порций овощей и фруктов в день 140-АД менее 140/90 мм.рт.ст. 5-общий холестерин менее 5 ммоль/л 3-ХС ЛПНП менее 3 ммоль/л 0-отсутствие ожирения и диабета По совокупному вкладу в снижение кардиоваскулярного риска следующие стратегии можно сравнить таким образом: Ацетилсалициловая кислота - 20-30% Бета-блокаторы - 20-35% иАПФ – 22-25% Статины – 25-42% ПРЕКРАЩЕНИЕ КУРЕНИЯ – 50% !!! В конце выступления докладчик сделал резюме и дал рекомендации практикующим специалистам. 1.     Активно назначать медикаментозную терапию пациентам с АГ и дислипидемией высокого риска 2.     Фиксированная комбинация амлодипина и аторвастатина позволяет повысить приверженность к терапии 3.     Интегрировать современную медикаментозную терапию с рекомендациями по здоровому образу жизни.